Конкретные цели и задачи

После изучения темы студент должен:

«Знать» -основные симптомы и синдромы, выявляемые при физикальном обследовании пациента с ревматической болезнью сердца и инфекционным эндокардитом, дополнительные лабораторные, инструментальные и функциональные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза; методологию постановки диагноза, принципы классификации.

«Уметь» -провести физикальное обследование больного, дать диагностическую оценку выявленным симптомам и синдромам при ревматической болезни сердца и инфекционном эндокардите, определить спектр необходимых дополнительных методов исследования, оценить результаты лабораторных и инструментальных и методов исследования. Формулировать диагноз в соответствии с принятой классификацией.

«Владеть» -методикой физикального обследования больного, навыками расшифровки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования; методикой постановки и формулировки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)

Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.

1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций

2. Строение органов и систем организма

3. Функции органов и систем

4. Обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы общеклиническими методами

5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Острая ревматическая лихорадка – определение понятия, этиология, патогенез.

2. Современная классификация острой ревматической лихорадки.

3. Основные клинические синдромы при острой ревматической лихорадке, симптомы, выявляемые общеклиническими методами исследования.

4. Объем дополнительных методов исследования при острой ревматической лихорадке. Принципы лечения и профилактики.

5. Инфекционный эндокардит – определение понятия, этиология, патогенез.

6. Основные клинические синдромы при инфекционном эндокардите, дополнительные методы исследования принципы лечения и профилактики.

6. Задания для СРС для подготовке во внеучебное время:

Заполнить таблицу дифференциальных признаков острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.

Признаки	Острая ревматическая лихорадка	Инфекционный эндокардит
1. Тип лихорадки 2. Геморрагический синдром 3. Тромбоэмболический синдром 4. Гепатолиенальный синдром 5. Посев крови на стерильность 6. Формоловая проба 7. Проба Битторфа-Тушинского

7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию:

1. Острая ревматическая лихорадка, определение понятия.

2. Назовите основные клинические признаки ревматического кардита (1-4).

3. Перечислите основные клинические симптомы ревматической хореи (1-5).

4. Назовите основные клинические признаки ревматического полиартрита (1-6)

5. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки по Киселю-Джонсу.

6. Принципы лечения острой ревматической лихорадки (1-4).

7. Что понимается под термином хроническая ревматическая болезнь сердца.

8. Перечислить клинические синдромы, характерные для инфекционного эндокардита (1-6).

9. Назовите диагностические критерии инфекционного эндокардита по Duke (большие 1-2, малые 1-7).

10. Перечислите кардиогенные факторы риска развития инфекционного эндокардита.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лип, главным образом, молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

2. Основные клинические признаки ревматического кардита:

1. Вальвулит, преимущественно митрального, реже аортального клапана, проявляющийся соответствующим органическим сердечным шумом:

- дующий связанный с 1 тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация

- непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области

- высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация)

2. Вальвулит в сочетании с миоперикардитом

3. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ

4. Положительная динамика под влияние активной противоревматической терапии

3. Основные клинические симптомы ревматической хореи:

1. Хореические гиперкинезы

2. Мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)

3. Расстройства статики и координации

4. Сосудистая дистония

5. Психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражитель-ность, плаксивость и т.д.)

4. Основные клинические признаки ревматического полиартрита:

1. Поражаются преимущественно крупные суставы (голеностопные, коленные)

2. Преобладающая форма поражения – олигоартрит

3. Поражения симметричны

4. Типична летучесть болей

5. Быстрая и полная регрессия воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии (не оставляет деформации суставов)

6. Как правило сочетается с кардитом.

5. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки по Киселю-Джонсу.

Большие критерии	Малые критерии	Данные подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические	Артралгия Лихорадка	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повы-шающиеся титры противо-стрептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза
Лабораторные	Повышенные острофа-зовые показатели: СОЭ С-реактивный белок
Инструментальные	Удлинение интерва-лаPR на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной ре-гургитации на ЭхоКГ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую А-стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ревматической лихорадки.

Особые случаи:

1. изолированная хорея – при исключении других причин

2. поздний кардит (развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита в течение более 2 месяцев) – при исключении других причин,

3. повторная ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

6. Принципы лечения острой ревматической лихорадки:

1. Этиотропная терапия:

- антибактериальные препараты (пенициллиновый ряд)

2. Патогенетическая терапия:

- нестероидные противовоспалительные препараты

- стероидные гормоны

3. Иммуно-коррегирующая терапия

4. Симптоматическая терапия

- сердечные гликозиды

- антиаритмические препараты

- кардиометаболики

- мочегонные и др.

7. Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и /или стеноз), сформировавшегося после перенесенной острой ревматической лихорадки.

8. 1. Геморрагический синдром

2. Гепатолиенальный синдром

3. Тромбоэмболический синдром

4. Анемический синдром

5. Синдром интоксикации

9. Клинические критерии инфекционного эндокардита:

1. Большие критерии

- положительная гемокультура – типичные для инфекционного эндокардита возбудители, выделенные из двух раздельно взятых про крови.

- доказательства поражения эндокарда: положительные данные ЭхоКГ – свежие вегетации, или абсцесс, или вновь сформированная клапанная регургитация.

2. Малые критерии

- предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств

- сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, эритематозные высыпания на ладонях и подошвах, геморрагии на переходной складке конъюнктивы.

- иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера

- микробиологические данные: серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем инфекционного эндокардита

- лихорадка 38ºС и выше

- эхокардиографическме данные, согласующиеся с инфекционным эндокардитом, но не удовлетворяющие большому критерию (утолщение клапанных створок, старые вегетации и т.д.)

- изменения лабораторных показателей (увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, появление С-реактивного белка, повышение фибриногена и т.д.)

Диагноз инфекционного эндокардита выставляется при наличии двух больших критериев, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев.

10. 1. Наиболее выраженный риск развития инфекционного эндокардита

- ранее перенесенный инфекционный эндокардит

- пороки аортального клапана

- ревматические пороки сердца

- протезы клапанов сердца

- коарктация аорты

- сложные врожденные пороки

2. Умеренно выраженный риск развития инфекционного эндокардита

- пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана

- изолированный митральный стеноз

- пороки трикуспидального клапана

- стеноз легочной артерии