2017-11-01
795
Миотропными гипотензивными средствами называют вещества, которые оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы кровеносных сосудов; при этом сосуды расширяются, артериальное давление снижается.
К миотропным гипотензивным средствам можно отнести:
• дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов;
• активаторы калиевых каналов;
• препараты с иными механизмами миотропного сосудорасширяющего действия: гидралазин, дигидралазин, нитропруссид натрия, бендазол, магния сульфат.
Активаторы калиевых каналов (миноксидил) избирательно расширяют артериальные сосуды и снижают артериальное давление; частота сокращений сердца рефлекторно повышается.
Расширение артериальных сосудов связано с активацией калиевых каналов в мембранах гладкомышечных клеток артерий. При этом увеличивается выход калия из клеток и развивается гиперполяризация клеточной мембраны. На фоне гиперполяризации затрудняется открытие потенциалзависимых кальциевых каналов, нарушается кальцийзависимое сокращение гладких мышц артерий - артериальное давление снижается.
Из активаторов калиевых каналов применяют в основном миноксидил, никорандил.
К побочным эффектам относятся артериальная гипотензия, головокружение, гиперемия кожи, гипергликемия, изъязвление слизистой оболочки полости рта.
Миотропные гипотензивные средства с иными механизмами действия. Гидралазин (Апрессин♠) избирательно расширяет артериальные сосуды, снижает артериальное давление. При этом возникает рефлекторная тахикардия, активируется система ренин- ангиотензин-альдостерон. Повышенная секреция альдостерона ведет к задержке в организме натрия и воды. Препарат целесообразно комбинировать с веществами, снижающими влияние симпатической иннервации (β-адреноблокаторы, резерпин), и диуретиками.
Дигидралазин сходен по свойствам с гидралазином. В комбинации с резерпином и гидрохлоротиазидом входит в состав таблеток Адельфан-Эзидрекс♠.
Нитропруссид натрия - высокоэффективное гипотензивное средство. Расширяет артериальные и венозные сосуды. Растворы
нитропруссида натрия вводят внутривенно капельно (при одномоментном введении длительность действия около 3 мин).
Препарат применяют при гипертензивных кризах, острой левожелудочковой недостаточности, а также для управляемой гипотензии при хирургических операциях.
Бендазол (Дибазол♠) - спазмолитик миотропного действия. Расширяет кровеносные сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Вводят внутривенно при гипертензивных кризах.
Бендазол стимулирует функции спинного мозга и оказывает умеренное иммуностимулирующее действие.
Магния сульфат при внутримышечном или внутривенном введении вызывает выраженный гипотензивный эффект, который связан с миотропным сосудорасширяющим действием, а также с угнетающим влиянием на сосудодвигательный центр и передачу возбуждения в симпатических ганглиях.
Магния сульфат вводят внутримышечно при гипертензивных кризах. Возможно внутривенное введение препарата, однако при этом повышается риск угнетения центра дыхания (наркотическое действие).
В связи с противосудорожными и гипотензивными свойствами магния сульфат применяют при эклампсии (поздний токсикоз беременности), которая сопровождается судорогами и повышением артериального давления.
Диуретики
При систематическом применении мочегонных средств из групп тиазидов, тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков в первые дни снижается объем плазмы крови, что ведет к уменьшению артериального давления. В дальнейшем объем плазмы крови восстанавливается, а артериальное давление остается сниженным за счет расширения кровеносных сосудов. Сосудорасширяющий эффект диуретиков объясняют выведением из организма ионов Na+. При сниженном содержании натрия в гладких мышцах кровеносных сосудов ускоряется обмен внеклеточных ионов Na+ на внутриклеточные ионы Ca2+. Уменьшение уровня кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток ведет к расслаблению мышц и расширению сосудов.
В качестве антигипертензивных средств диуретики применяют чаще всего в сочетании с другими средствами, снижающими артериальное давление. Для быстрого снижения артериального давления применяют фуросемид (Лазикс♠), для длительного систематического лечения - гидрохлоротиазид (Дихлотиазид♠, Гипотиазид♠), хлорталидон (Оксодолин♠), индапамид и др.
Глава 18. Диуретики
Диуретики (мочегонные средства) - вещества, которые увеличивают диурез (мочеотделение). Эти лекарственные средства применяют в основном:
1) для уменьшения отеков;
2) для снижения артериального давления при артериальной гипертензии;
3) для выведения токсичных веществ из организма.
Отеки могут развиваться при сердечной недостаточности, заболеваниях почек и ряде других патологических состояний. В большинстве случаев отеки связаны с задержкой в организме натрия. Ионы Na+ осмотически высокоактивны; осмотическое давление в межклеточной жидкости определяется в основном содержанием ионов Na+. Поэтому для уменьшения отеков нужно прежде всего выводить из организма избыток натрия. Именно так и действуют диуретики, применяемые при отеках.
Артериальная гипертензия также может быть связана с задержкой в организме натрия. При повышении содержания ионов Na+ в гладких мышцах сосудов тонус гладких мышц повышается (повышается содержание ионов Ca2+ в цитоплазме мышечных клеток), сосуды суживаются. Это ведет к повышению артериального давления. Диуретики, применяемые в качестве антигипертензивных средств, выводят из организма избыток натрия.
При отравлении токсичными веществами, которые выводятся почками, для ускоренного выведения этих веществ из организма применяют метод форсированного диуреза. Внутривенно вводят 1-2 л изотонического раствора (водная нагрузка), а затем назначают высокоэффективный диуретик. Измеряют диурез и продолжают введение изотонического раствора с той же скоростью, с которой жидкость удаляется из организма. Вместе с жидкостью из организма выводится токсичное вещество. В этом случае используют способность диуретиков выводить из организма воду.
Таким образом, в медицинской практике используют в основном способность диуретиков выводить из организма натрий и воду. Диуретики увеличивают выведение натрия и воды за счет нарушения их обратного всасывания (реабсорбции) в почечных канальцах. Большинство диуретиков первично нарушает реабсорбцию ионов натрия и вторично - реабсорбцию воды. Осмотические диуретики первично нарушают реабсорбцию воды и вторично - реабсорбцию ионов Na+.
Основной структурной единицей почек является нефрон (рис. 17). Через эпителий капилляров клубочков происходит фильтрация плазмы крови. Фильтрат поступает в канальцы нефрона, где 99% фильтрата подвергается обратному всасыванию (реабсорбции). Для того чтобы увеличить выведение из организма натрия и воды, наиболее целесообразно уменьшить их реабсорбцию.
Рис. 17. Схема нефрона
В проксимальных канальцах реабсорбируются ионы Na+, Cl- и связанная с ними вода; осмотическое давление фильтрата остается таким же, как осмотическое давление плазмы крови. В нисходящей части петли Генле реабсорбируется только вода; осмотическое давление фильтрата повышается. В толстом сегменте восходящей части петли Генле происходит совместная реабсорбция (котранспорт) Na+, K+, 2C1-, а также Са2+ и Mg2+; вода в этом отделе не реабсорбируется и осмотическое давление фильтрата снижается. В начальном отделе дистальных канальцев реабсорбируются Na+ и С1-; вода не реабсорбируется, и осмотическое давление фильтрата становится ниже осмотического давления плазмы крови.
В конечном отделе дистальных канальцев и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na+ сопряжена с секрецией (выделением в просвет канальцев) К+. Чем больше реабсорбируется Na+, тем больше выделяется К+ (рис. 18). Этот процесс стимулирует гормон коры надпочечников альдостерон.
В собирательных трубочках под влиянием гормона задней доли гипофиза вазопрессина (антидиуретический гормон) реабсорбируется вода.
Наиболее эффективно выводят из организма Na+ диуретики, которые нарушают реабсорбцию Na+ в восходящей части петли Генле (петлевые диуретики).
Рис. 18. Реабсорбция натрия и секреция калия в дистальных канальцах
Апикальная мембрана (в отличие от базальной мембраны) проницаема для Na+. При реабсорбции Na+ потенциал апикальной мембраны снижается, и это облегчает выделение К+ в просвет канальцев. Альдостерон увеличивает количество натриевых каналов и стимулирует Na, K-АТФазу базальной мембраны •
Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев.
◊ - Производные бензотиадиазина (тиазиды). Гидрохлоротиазид.
◊ Циклопентиазид (Циклометиазид♠).
◊ - Тиазидоподобный диуретик. Хлорталидон.
◊ - Петлевые диуретики. Фуросемид.
◊ Буметанид.
◊ Этакриновая кислота.
◊ - Калийсберегающие диуретики. Триамтерен.
• Антагонисты альдостерона.
◊ Спиронолактон (калийсберегающие диуретик).
• Осмотические диуретики.
◊ Маннитол.
