Органы кровообращения

1 2 3

История болезни

Больной Х.А.А.

Основной диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

Осложнение: нет.

Сопутствующие: нет.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного факультета

Бегларян Н.Л.

Саратов, 2017

Паспортная часть

Ф.И.О. Х.А.А.

Дата рождения,

возраст:. 29.04.1998г

Пол: Женский

Должность или выполняемая работа: студентка 2 курса, СГЮА

Домашний адрес: г. Саратов

Время поступления: 21.09.2017 год

Дата курации: 22.09.17 г.

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на слабость, боль в горле, повышение температуры тела 37.5С, сухой кашель, увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Анамнез заболевания

(Anamnesis morbi)

Со слов больной, заболела остро 18.09.17., когда с ознобом стала повышаться температура тела до 37.7С и держится до настоящего времени, появилась слабость, боль в горле, увеличение лимфаузлов.

Лечилась в поликлиннике, в связи с тем, что состояние не улучшалось, была направлена на госпитализацию в инфекционное отделение 2й городской больницы. Был выставлен диагноз инфекционный мононуклеоз.

Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Проживает в г.Саратове, за пределы области в течение последних 3-х лет не выезжала. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Условия жизни удовлетворительные. Профессиональные вредности и вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ,ГРИПП, травм не было.

Туберкулез: отрицает

Болезнь Боткина: отрицает

Материально-бытовые условия: удовлетворительные

Питание: регулярное

Вредные привычки: отсутствуют

Употребление алкоголя: умеренное

Аллергический анамнез: не выявлен

Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез

Проживает постоянно в Саратове. В контакте с инфекционными больными не была. Накануне заболевания переохлаждение. Воду пьет кипяченную. Личную гигиену соблюдает.

Объективный статус

(Status preasens)

Состояние больного в настоящее время средней тяжести, обусловлено интоксикацией.

Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени.

Положение активное.

Выражение лица спокойное. Походка не изменена.

Телосложение нормостеническое

Питание рациональное.

Температура тела 37.5С

ЧСС:70 в 1 мин

Пульс 70 в 1 мин

Давление, мм. рт.ст. 120 и 80 мм. рт. ст.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, паталогической сыпи нет; цианоза, акроцианоза нет Пальцы и ногти цвет обычный, форма не изменена, без повреждений, ломкости и исчерченности нет, состояние ногтевого ложа удовлетворительное.

Слизистые оболочки: в зеве наблюдается гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, небольшой отек. Так же наблюдаются гнойные налеты на миндалинах, снимаются, не кровоточат.

Мышцы нормального тонуса. Сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет. При пальпации и перкуссии кости безболезненны, поверхность гладкая. Деформация, искривления, периоститы костей отсутствуют. Суставы обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки обычная. Дыхание через нос – затруднено. Выделений из носа нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 дыхательных движений в 1 мин.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластическая. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия:

Характер перкуторного звука на легкими на симметричных участках – ясный лёгочный. Голосовое дрожание слева, справа немного усилено.

Аускультация лёгких:

Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения её с телом грудины;

сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков).

Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Органы кровообращения

Осмотр сердечной области, сосудов шеи - видимой пульсации нет.

Эпигастральной пульсации нет.

При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок – пальпируется в 5-ом межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии, умеренной силы, малорезистентный, площадь 1,5 см.

Пульсация в яремной ямке не определяется.

При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца: левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя - на III ребре; правая - по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Аускультация сердца: Ритм правильный. Тоны ясные.

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты нет. Перкуссия аорты – ширина сосудистого пучка 6 см. Пульсация сонных, подключичных, бедренных артерий отсутствует.

Пульс ритмичный, частота — 70 в 1 мин на правой и левой руках, напряженный, среднего наполнения, стенка лучевой артерии вне пульсовой волны не пальпируется.

АД 120 и 80 мм. рт. ст. на правой и левой руке.

Органы пищеварения

Стул оформлен, в приемном отделении не было.

О С М О Т Р

Полость рта санирована. Язык влажный, обложен белым налетом. Десны, мягкое, твердое небо гиперемированы.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 85 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, повышена чувствительность в области толстого кишечника, расхождения прямых мышц, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотноватого цилиндра, диаметром 3 см с ровной поверхностью, безболезненно смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкого эластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются.