Нервная система и органы чувств

Умственное развитие без отклонений. Раздражительность, вспыльчивость отсутствуют. Сдержанность, замкнутость не наблюдается. Память не изменена. Сон сохранен. Сонливость, бессонница отсутствуют. Головных болей, головокружений нет. Нарушение чувствительности отсутствует. Речь без изменений. Походка сохранена. Судороги, параличи, парезы отсутствуют. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрение, слух в норме. В позе Ромберга устойчив.

Эндокринная система

Щитовидная железа: не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании: острого начала заболевания, наличия симптомов интоксикации, катаральных явлений, синдрома тонзиллита, лимфоаденопатии, данных эпиданамнеза поставлен диагноз: инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

Диагноз установлен, учитывая острое начало заболевания, связь заболевания с переохлаждением, с наличием синдрома интоксикации (слабость, боль в горле, озноб; повышение температуры тела до 37.7С). Синдрома тонзиллита (в зеве яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отек, гнойные налеты)

Синдрома лимфоаденопатии (увеличены подчелюстные, болезненны, не спаяны)

Синдрома гапетоспленомегалии(размер правой доли печени составляет 16 см, нижней 7 см)

Данные лабораторных и специальных исследований.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ мочи по Нечипоренко

4. Биохимический анализ крови (на сахар, мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, коагулограмма)

5. Рентгенография органов грудной клетки(исключить инфильтрацию легочной ткани)

6. Исследование кала на я/г

7. УЗИ органов брюшной полости + почек (уточнить наличие структурных изменений органов брюшной полости,почек

8. ЭКГ

Общий анализ крови от 3.09.2017г

эритроциты=4,5*10^12/л

лейкоциты=9,0*10^9/л

HB=143 г/л

СОЭ=10 ММ/Ч

эозинофилы=1

базофилы=0

миелоциты=0

юные=0

палочкоядерные=4

сегментоядерные=53

лимфоциты=61

моноциты=15

св.крови=3^ 45^^

МНО=2,4

ПТИ=98%

Биохимический анализ крови от 21.09.2017г

Глюкоза=5,5 ММ/Л

Мочевина=2,9 ММОЛЬ/Л

Креатинин=69,0 ММОЛЬ/Л

Билирубин общий = 18,3 ММОЛЬ/Л

Общий белок=68,0 Г/Л

АЛТ=878,0 ЕД/Л

АСТ=503, 4 Д/Л

холестерин=4,7 мм/л

Общий анализ мочи от 21.09.2017г

Цвет-соломенно-желтая

Прозрачность- мутная

Уд.вес - 1010

Белок – 0,005 г/л

Сахар – отр, ацетон –

Анализ мочи по Нечипоренко от 25.09.2017г

Лейкоциты 400 (N-2000)

Эритроциты 100(N-1000)

Цилиндры - 0

Рентгенография органов грудной клетки

Легочный рисунок не изменен, легочные поля прозрачные, корни легких структурны, синусы плевры свободны. Диафрагма расположена обычно, средостение расположено срединно, тень сердца нормальной конфигурации. Аорта не изменена.