Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза следует проводить с такими заболеваниями, как ангина

 

Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза следует проводить с такими заболеваниями, как ангина, дифтерия, скарлатина, аденовирусная инфекция, краснуха, псевдотуберкулез, вирусный гепатит, острый лейкоз, лимфогранулематоз.

 

1) Дифференциальный диагноз с дифтерией:

Общими признаками являются синдром интоксикации, повышение температуры тела, гиперемия слизистой оболочки зева, увеличением регионарных лимфатических узлов, боли про глотании, что также характерно для инфекционного мононуклеоза.

Однако для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паротонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у данной пациентки.

Так же ведущим признаком является гепатоспленомегалия, чего при дифтерии нет. В ОАК наблюдается лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: дифтерия

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.

2) Дифференциальный диагноз со скарлатиной:

Общими признаками с инфекционным мононуклеозом являются лихорадка, боль в горле при глотании, гиперемия зева и слизистой оболочки, развитие ангины, и лимфоаденопатии.

Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза от скарлатины в том, что кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней).

Кроме того, при скарлатине язык пациента должен быть обложен, либо становится «малиновым».

Так же явление гепатоспленомегалии не характерно для скарлатины.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз скарлатины.

3) Дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной.

Общими признаками инфекционного мононуклеоза и лакунарной ангины является острое начало заболевания, слабость, боль в горле, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

В отличие от инфекционного мононуклеоза у больных лакунарной ангиной ведущей жалобой будет боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин наблюдаются с первого дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфоденопатия.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз лакунарной ангины.

 

 

Окончательный диагноз.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики, которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно поставить окончательный диагноз:

Основной диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

1.История настоящего заболевания: Со слов больной, заболела остро 18.09.17 когда появилась слабость, наличие симптомов интоксикации(повышение температуры тела до 37.7С, сопровождающееся ознобом), боль в горле.

 

2. Синдрома тонзиллита: при осмотре зева наблюдается яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойным налетом беловато-желтого цвета.

 

3. Синдрома лимфоаденопатии: отчетливо увеличены подчелюстные лимфатические узлы, болезненны, не спаяны.

 

4. Синдрома гепатоспленомегалии: печень выступает из-под края реберной дуги на 2см.

 

5. Данных эпиданамнеза: Накануне заболевания перенесла переохлаждение. Воду пьет кипяченную. Личную гигиену соблюдает.

6. Данных инструментальных и лабораторных исследований: в ОАК лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим постельный. Диета: ОВД

 

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

1раз в день:

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

 

3.Антибактериальная терапия 10 дней:

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней:

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика:

Фурациллин 1:5000, 3 раза в день.

 

Дневник:

23.09.2017

Жалобы: Слабость, боль в горле, повышение температуры тела до 37.5С, редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

ЧСС – 76 уд. мин

ЧД – 19/мин

Температура тела – 37.5 С.

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени.

Кожные покровы и склеры обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, сыпи нет, цианоза, акроцианоза нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозно-слизистое, скудное.

Слизистые оболочки: В зеве яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойными налетами беловато-желтого цвета. Легко снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Лимфатические узлы увеличены (подчелюстные), 1,5 *1, 0 см, болезненные, не спаяны между собой.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лабораторно: ОАК гемоглобин 143г/л, тромб. 167тыс, лейк. 5,5 тыс, лимфомоноцитоз: л /61%, м/ 15%, СОЭ 6мм/ч. АЛТ-856 е/л, АСТ 438е/л, ЩФ 312е/л.

Лечение: 1.Режим постельный. Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

1раз в день:

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней:

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней:

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика:

Фурациллин 1:5000, 3 раза в день.

 

26.09. 17г

Жалобы: Слабость, боль в горле уменьшилась, редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

ЧСС – 80 уд. мин

ЧД – 18/мин

Температура тела – 36.6С

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени.

Кожные покровы и склеры обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, сыпи нет, цианоза, акроцианоза нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозно-слизистое, скудное.

Слизистые оболочки: В зеве яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойными налетами беловато-желтого цвета. Легко снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Лимфатические узлы увеличены (подчелюстные), 1,5 *1, 0 см, болезненные, не спаяны между собой.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лабораторно: ОАК гемоглобин 143г/л, тромб. 167тыс, лейк. 5,5 тыс, лимфомоноцитоз: л /61%, м/ 15%, СОЭ 6мм/ч. АЛТ-856 е/л, АСТ 438е/л, ЩФ 312е/л.

Лечение: 1.Режим постельный. Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

1раз в день:

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней:

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней:

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика:

Фурациллин 1:5000, 3 раза в день.

 

27.09.2017

Жалобы: Слабость, боль в горле уменьшилась,редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

ЧСС – 77 уд. мин

ЧД – 19/мин

Температура тела – 36.6С

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени.

Кожные покровы и склеры обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, сыпи нет, цианоза, акроцианоза нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозно-слизистое, скудное.

Слизистые оболочки: В зеве яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойными налетами беловато-желтого цвета. Легко снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Лимфатические узлы увеличены (подчелюстные), 1,5 *1, 0 см, болезненные, не спаяны между собой.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лабораторно: ОАК гемоглобин 143г/л, тромб. 167тыс, лейк. 5,5 тыс, лимфомоноцитоз: л /61%, м/ 15%, СОЭ 6мм/ч. АЛТ-856 е/л, АСТ 438е/л, ЩФ 312е/л.

Лечение: 1.Режим постельный. Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

1раз в день:

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней:

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней:

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика:

Фурациллин 1:5000, 3 раза в день.

 

Эпикриз

Больная Х.А.А. 1998 года рождения поступила 21.09.2017 года в 18 инфекционное отделение ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» с жалобами на слабость, боль в горле при глотании, повышение температуры тела до 37.5С, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, сухой кашель.

 

Было проведено исследование: Общий анализ крови

Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной стенки, Рентгенография грудной клетки, Яйца гельминтов не обнаружены.

Поставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

 

Эффект от проведенной терапии имеется и характеризуется снижением всех симптомов возникших на момент болезни пациента и улучшением общего состояния больного.