double arrow

Медицинское страхование. Страхователем может быть физическое лицо, достигшее 18-летнего возраста или ставшее дееспособных с 16 лет как работающее в этом возрасте лицо. Для

Страхователем может быть физическое лицо, достигшее 18-летнего возраста или ставшее дееспособных с 16 лет как работающее в этом возрасте лицо. Для застрахованных лиц наиболее распространены ограничения возраста в пределах от 1 года до 65 лет. По добровольному страхованию от несчастных случаев не предусмотрено страхование лиц с психическими расстройствами, тяжелыми нервными и иными (в том числе сердечно-сосудистыми) заболеваниями, а также инвалидов 1 и 2 групп.

Срок страхования определяется сроком действия договора страхования от несчастных случаев. При добровольном страховании срок страхования устанавливается по соглашению сторон исходя из потребностей и желания страхователя от нескольких дней до 1 года и более. При обязательном страховании срок также может быть от нескольких дней до многих лет.

Формы страхования:

1. По правовому обеспечению:

· обязательное,

· добровольное

2. По составу застрахованных:

· индивидуальное,

· коллективное

3. По периоду действия:

· полное (любой период жизни человека),

· частичное (на время работы, путешествия),

· дополнительное (в качестве составляющей комбинированных полисов личного страхования).

Обязательное страхование от несчастных случаев осуществляется по трем направлениям:

1. обязательное страхование от несчастных случаев на производстве,

2. обязательное государственное страхование,

3. обязательное личное страхование пассажиров.

Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве покрывает риски производственного травматизма и профессиональных заболеваний. Сфера его действия ограничивается последствиями несчастных случаев, происходящих во время исполнения обязанностей по трудовому договору. Страховые взносы полностью оплачивает работодатель. Тарифы страховых взносов дифференцируются по отраслям и предприятиям в зависимости от условий труда и уровня производственного травматизма (от 0,2 до 10,7 % к ФОТ). Осуществление страхования возложено на ФСС РФ.

Обязательное государственное страхование жизни и здоровья распространяется на те категории государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении своих служебных обязанностей. В РФ обязательному страхованию подлежат военнослужащие, сотрудники МВД, налоговых инспекций, государственной противопожарной службы, системы судов и прокуратуры, спасатели, депутаты, космонавты и некоторые другие. Покрывает риск смерти и потери трудоспособности. Страховое возмещение определяется исходя из должностного оклада или МРОТ.

Обязательное личное страхование пассажиров включает страхование граждан, перевозимых воздушным, железнодорожным, морским, внутренним водным и автомобильным транспортом по междугородним и туристическим маршрутам. Страхование не распространяется на пассажиров городского транспорта всех видов и пригородного сообщения. Страхование покрывает риск смерти или получения телесных повреждений в результате несчастного случая, связанного с поездкой. Страхователями выступают пассажиры, которые платят взнос при покупке проездного билета. Интересы страхователей при оформлении данной страховой операции представляет транспортная организация – перевозчик, которая выбирает страховую компанию и заключает с ней договор об осуществлении данного вида страхования. Максимальная страховая сумма – 120 МРОТ.

Добровольное страхование от несчастных случаев осуществляется в двух формах: индивидуальной и коллективной.

Договор индивидуального страхования заключается физическим лицом, и его действие распространяется на страхователя и членов его семьи. По договору коллективного страхования страхователем выступает юридическое лицо, а застрахованными – физические лица, в жизни и здоровье которых страхователь имеет материальный интерес.

В зависимости от предоставляемого страхового обеспечения добровольное страхование от несчастных случаев делят на: полное страхование от несчастных случаев, предоставляющие гарантию на любой период как частной, так и профессиональной жизни застрахованного в течение действия договора; частичное страхование, предоставляющее гарантию только на определенный период жизнедеятельности человека (например, на период поездки за рубеж); дополнительное страхование, т.е. использование страхования от несчастных случаев в качестве составляющей комбинированных полисов (в автомобильном страховании, страховании жизни).

Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Основная цель ОМС состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения и возмещение заработка, потерянного во время болезни. Медицинские услуги по ОМС предоставляются в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне РФ в целом и субъектах РФ в отдельности за счет средств ФФОМС и ТФОМС.

Страховым случаем по ОМС является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состояние, которое требует оказания медицинской помощи (услуг), предусмотренных программой ОМС.

Страховщиками по ОМС являются юридические лица – страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

ДМС покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.

Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются Законами РФ «Об организации страхового дела в РФ» и «О медицинском страховании граждан в РФ».

Различают следующие виды ДМС:

1. По экономическим последствиям для человека:

· страхование затрат на оплату медицинских услуг,

· страхование потери дохода, вызванной наступлением нетрудоспособности.

2. В зависимости от типов и методов необходимых застрахованному медицинских услуг:

· страхование расходов на основное лечение (на амбулаторное и стационарное лечение),

· страхование расходов на специализированные виды медицинской помощи и сопутствующие услуги, в том числе: на стоматологию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и др.

3. По объему страхового покрытия:

· полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение),

· частичное страхование (либо амбулаторное, либо стационарное),

· страхование расходов по одному риску.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного. Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.

Исключения из страхового покрытия:

· заболевание – результат военных действий (службы),

· заболевание вследствие преднамеренных действий застрахованного,

· лечение производилось методами, не признанными официальной медициной,

· лечение производилось в учреждениях, не имеющих официальной лицензии или аккредитации.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: