Объективное исследование

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

АНАМНЕЗ ФУНКЦИЙ

ЖАЛОБЫ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Россия и ее роль в современном мире (XXIвек).

Фамилия, имя, отчество: Титерук Ирина Николаевна

Дата рождения: 17.11.1964 г.

Место работы, профессия: ОАО НЗГА, паяльщица

Профессиональные и бытовые вредности: отсутствуют

Семейное положение: замужем

Адрес: Гродненская область, г. Новогрудок, ул. Строителей,11-35

Дата поступления: 07.04.2013 г

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на тянущие боли умеренной интенсивности внизу живота, иррадиирующие в поясницу. Боли непостоянные, не связаны с менструальной функцией, беспокоят на протяжении 2 лет. Жалобы на мажущие выделения, коричневого цвета в течение 5 дней после месячных.

Менструальная функция: начало менструаций в 13 лет, регулярные, умеренные (50-60мл), по 3-4 дня, в течение 5 дней после месячных мажущие выделения коричневого цвета. Продолжительность менструального цикла 29-30 дней. Протекают безболезненно. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился.

Секреторная функция: характерны кровянистые выделения без запаха в небольшом количестве.

Половая функция: начало половой жизни в 18 лет. Состоит в первом браке.

Половая жизнь регулярная (2-3 раза в неделю). Либидо, оргазм присутствует. Контактных кровотечений не наблюдала. Случайные половые связи отрицает. Средствами контрацепции не пользуется. Перенесенные ранее ИППП отрицает.

Детородная функция: беременность одна, роды одни. Беременность протекала без осложнений. Родилась двойня, было выполнено кесарево сечение. Послеродовой период протекал без особенностей.

Функция смежных органов: со стороны мочевой системы жалоб не предъявляет, частота мочеиспусканий 4-6 раз в день, безболезненны, резей нет. Цвет мочи светло- жёлтый, без примесей. Частота стула 1-2 раза в день, безболезнен, поносов, запоров, кровотечений не отмечает.

Ходить начала в 1 год 1 месяц, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Операции: кесарево сечение (1987)

Перенесенные заболевания: ревматойдный артрит(2008г.), Эндемический зоб(2007г.).

Туберкулёз и венерические заболевания у себя, мужа и родственников отрицает. Перенесенные заболевания женских половых органов – эндометриоз 10 лет назад. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощён.

Первые жалобы и начало заболевания пациентка отмечает два года назад, когда появились мажущие выделения после месячных и ноющие боли в внизу живота. За медицинской помощью не обращалась. Лишь в ноябре 2012 года, при прохождении периодического медицинского осмотра, гинеколог выявил патологические изменения в матке (увеличение матки на 6 нд). Было выполнено УЗИ и выставлен диагноз «Миома матки», была рекомендована плановая госпитализация для хирургического лечения в ГКБ №4 г. Гродно, куда она и поступила 7 апреля 2013г.

Общие данные наружного исследования: рост 165 см, вес 70 кг, конституция нормостеническая. Положение тела активное, кожа бледно-розовая, рубцов, высыпаний, расчёсов нет. Визуальные слизистые оболочки блестящие, чистые. Склеры белые. Язык влажный, налёта нет. Зев розовой окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Тургор тканей сохранен. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены одинаково с обеих сторон. Кости не деформированы.

Ориентировочное исследование нервной системы: дермографизм белый нестойкий, зрачки нормальной формы, равномерные, реакция на свет положительная с двух сторон, выражение лица приветливое, уставшее. Сознание ясное. В пространстве, месте, времени и собственной личности ориентирована правильно.

Органы грудной клетки: сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД 130/85 мм. рт. ст. Частота дыхания 17 /мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Перкуторно над лёгкими ясный легочной звук. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Молочные железы симметричные, правильной формы, мягкие, гиперемии нет, при пальпации плотные образования не выявляются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Желудочно-кишечный тракт: живот симметричный, правильной формы, не вздут. Брюшная стенка участвует в акте дыхании. Пупок втянут. Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Селезёнка не пальпируется.

Мочевая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, наружное отверстие мочеиспускательного канала без изменений.