IV. История жизни больного

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нейропсихическая сфера

Система органов мочевыделения

Система органов пищеварения

Сердечно-сосудистая система

Дыхательная система

В СТАЦИОНАР

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

В этом разделе описываются жалобы больного, обусловленные основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Необходимо дать детальную характеристику жалобам в логической последовательности. Опрос необходимо провести по системам и перечислить все жалобы, в том числе, связанные с сопутствующими заболеваниями.

1. Боли в грудной клетке (интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием).

2. Одышка (характер, время возникновения, продолжительность).

3. Приступы удушья.

4. Кашель (время проявления, сила, длительность, характер: сухой, с мокротой).

5. Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови, зависимость отделения мокроты от положения больного).

6. Носовые и лёгочные кровотечения (частота, продолжительность, время появления).

1. Одышка (характер, время появления).

2. Сердцебиение, ощущение перебоев.

3. Боли в области сердца и за грудиной (характер, продолжительность, иррадиация, время появления).

1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.

2. Аппетит (плохой, извращённый, отвращение к мясной пище).

3. Боль в горле.

4. Глотание (свободное, затруднённое, болезненное).

5. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой, зависимость от приёма пищи). Необходимо описать средства и приемы (вынужденное положение) применяемые больным для их облегчения.

6. Вздутие живота, диспепсические явления, тошнота, изжога, отрыжка, рвота (время появления, характер рвотных масс, примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

7. Стул (запоры, трудности отхождения газов и кала).

8. Характер испражнений (кал с примесью крови и слизи, выделение алой крови, не смешанной с калом, форма каловых масс – «лентовидный», «овечий», «дегтеобразный»).

1. Боли в области поясницы (характер, время появления, длительность, иррадиация).

2. Дизурические явления (учащённое, болезненное мочеиспускание, задержка мочи).

3. Изменение окраски мочи (цвет «мясных помоев», «пива»).

1. Головные боли, головокружение, шум.

2. Нарушения двигательной и чувствительной сфер.

Если в период пребывания больного в стационаре жалобы изменились, необходимо выделить их в два подраздела: «ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ» и «ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ».

В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания – от первых его признаков до дня курации. При этом нужно выявить факторы, влияющие на этиологию и патогенез заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения. Все сведения о больном должны иметь критическую оценку и излагаться с учетом правильного понимания механизма развития заболевания.

В этот раздел записывают краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления его в клинику (семейное положение, развитие в детском и юношеском возрасте, характер трудовой деятельности, условия труда и быта). Необходимо указать вредные привычки (курение, употребление алкоголя, прием наркотических препаратов), перенесённые заболевания, гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты). Важное значение имеет выявление наследственной предрасположенности (наличие в семье психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулёза, сифилиса, злокачественных новообразований, алкоголизма).