double arrow

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

2

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И РОДИТЕЛЕЙ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.: Дикевич Илья Алексеевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 13 лет.

4. Дата поступления в клинику: 28.02.2013

5. Домашний адрес: РБ, Гродненская обл., Зельва, ул. Пролетарская 12-6

6. Посещает СШ, 7 класс

7. Профессия, должность и место работы родителей: Отец – пожарный, МЧС «Зельва». Мать: официант, ресторан «Родны кут».

8. Направлен урологом районной поликлиники г. Зельва.

9. Диагноз направления: Варикоцеле слева 2 ст.

На увеличение левой половины мошонки.

Год назад впервые обнаружили увеличение левой половины мошонки.

22.02.2013 обратились к урологу в ДП г. Зельва, где был выставлен диагноз «Варикоцеле слева 2 ст» и выдано направление на стационарное лечение в ГОДКБ. 28.02.2013 поступил на стационарное лечение в хирургическое отделение №7 ГОДКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Сведения о родителях.

Возраст родителей в момент рождения ребенка: мать - Анастасия Дмитриевна, 20 лет, официант, ресторан «Родны кут», г. Зельва; отец-24 лет, Алексей Вацлавович, пожарный, МЧС «Зельва».

Условия жизни и работы у обоих родителей удовлетворительные. Вредных влияний производства и быта не отмечают.

Вредные привычки: отец курит.

Мать перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ангина; хронических инфекций и интоксикаций не было. Все заболевания протекали без особенностей.

В семье 2 ребенка. Наследственность не отягощена.

2. История развития ребенка.

Родился 21.10.1999г. в г. Зельва от 1-ой беременности, 1-х родов. Вес при рождении – 2800г., рост – 50 см, роды срочные, нормальные, беременность протекала без осложнений. Во время беременности мать не подвергалась воздействию вредных условий работы, простудными заболеваниями не болела. Роды протекали без особенностей. Период новорожденности протекал нормально.

Ребенок растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом. Вскармливался молоком матери на протяжении года. Условия жизни ребенка удовлетворительные. Есть отдельная комната, ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Детский сад посещал с 4 лет. В школу пошел с 7 лет. В школе учится средне, от сверстников по умственному и физическому развитию не отстает.

3. Перенесенные заболевания.

ОРВИ, ангина, ветрянка. Привит по возрасту. Контакт с инфекционными больными отрицает. Первая госпитализация в стационар.

4. Аллергический и трансфузионный анамнез.

Гемотрансфузий не проводилось. Аллергии на пищевые продукты, лекарственные вещества, укусы насекомых, факторы внешней среды нет.

1. Характеристика общего состояния больного.

Состояние ребенка на момент осмотра удовлетворительное. Поведение активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает охотно.

2. Рост, масса тела , пропорции тела

Рост: 125см

Вес: 21кг

Кожа и видимые слизистые влажные, розового цвета. ПЖК развита умеренно. Телосложение правильное, малые аномалии развития не выявлены.

3. Периферические лимфатические узлы

Не пальпируются. Миндалины не изменены.

4. Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, преимущественно брюшного типа. ЧД – 18/мин. Объективных признаков одышки нет. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.

Сравнительная перкуссия: Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Границы легких: по СКЛ пр. – 6-е межреберье, по ср. подмышечной – 8-е межреберье, по лопаточной – верхний край 11 ребра. Подвижность легочного края по ср. подмышечной линии составляет 4см.

Аускультация: Патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

5. Сердечно-сосудистая система.

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.

Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме.

Сердечные тоны ясные ритмичные. Усиления/ослабления, акцента тонов нет.

АД 100/70 мм.рт.ст.

6. Органы пищеварения

Губы и слизистая ротовой полости розового цвета, язык чистый. Количество постоянных зубов – 28, здоровые, десна чистые. Запах изо рта обычный

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация: болезненности, напряжения брюшной стенки нет. При глубокой пальпации и перкуссия патологических изменений не выявлено. Селезенка не пальпируется.

Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Размеры печени по Курлову:|По правой среднеключичной линии |9 см ||По передней срединной линии |7 см ||По левой реберной дуге |5 см |Перкуссия селезенки: передняя граница – 1 см. влево от средней подмышечной линии, верхняя – 9 ребро, нижняя – 11 ребро. Поперечный размер – 4см, длинник – 6см.При перкуссии живота выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника.При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.Анальное отверстие без изменений. При проведении ректального исследования патологических изменений не выявлено.Стул регулярный, 1-2 раза в день, оформленный, коричневого цвета.

7. Мочеполовая система

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. Область поясницы без особенностей. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет. В левой половине мошонки пальпируются расширенные вены гроздьевидного сплетения, безболезненные, не исчезают в положении лежа, кашлевой тест положительный.Почки не пальпируются. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевойпузырь не пальпируется, верхняя граница при перкуссии - на 2 см выше лобка. Суточный диурез около 1,3л. Мочеиспускание безболезненное, не учащено. Моча прозрачная, соломенного цвета. 8. Опорно-двигательная система Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное. При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная.

Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

9. Нервно-эндокринная система:

Поведение больного спокойное. Реакция на окружающее адекватная. На контакт идет легко, сознание ясное. Красный дермографизм. Зрачки округлой формы, реакция на свет сохранена. Щитовидная железа не пальпируется.

10. Органы чувств

Зрение, слух, вкус, обоняние и осязание в норме.

11. Психомоторное развитие

Интеллектуальное и физическое развитие соответствует возрасту ребенка. Речь связанная, словарный запас достаточный.
2

Сейчас читают про: