double arrow

STATUS PRESENT OBJECTIVUS


Общее состояние больногосредней степени тяжести. Температура тела 36,5 Со. Положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица обычное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция астеническая, форма грудной клетки астеническая, ход ребер косой, эпигастральный угол меньше 90.

Стигмы эмбриогенеза отсутствуют, рост 139 см (II коридор) - область «низких величин», масса тела 24,5 кг (I коридор) - область «область очень низких величин», окружность грудной клетки 57 см (I коридор) - область «область очень низких величин», окружность головы 49,3 см (I коридор) - область «очень низких величин», соматотип II + I + I = IV – микросоматотип, гармоничность II – I = I - гармоничное.

Заключение:основные антропометрические параметры находятся в области «низких» и «очень низких» величин. ФР - низкое, микросоматотип, гармоничное развитие - (по росту).

Кожные покровы и слизистые оболочки:

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажные и эластичные. Видимая венозная сеть на лбу, висках, сеть Франко на уровне с VII отсутствует. Участков депигментации нет. Морфологические элементы сыпи




• На сгибательной поверхности предплечья макула 3 мм* 2 мм светло-коричневого цвета, безболезненная, с четкими границами.

• На правой мочке макула 2 мм * 2 мм темно-коричневого цвета, безболезненная, с четкими границами.

• На латеральной поверхности правой голени макула 1 мм* 1мм темно-коричневого цвета, безболезненная, четкими границами.

• На спине, под правым углом лопатки, макула 10 мм*15 мм, коричневая, с четкими границами.

Рубцы (Cicatrix)

• БЦЖ 1 см* 0,5 см на левой руке в области верхней трети плеча, безболезненный, с неровными краями.

Состояние кожных складок удовлетворительное. Гиперемии и мацерации нет. Кожа умеренно влажная, бархатистая, теплая, эластичность нормальная. Температура на симметричных участках одинаковая. Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.

Эндотелиальные пробы: симптомы шипка, молоточка отрицательные. Вид дермографизма - розовый. Скорость его появления - 5 сек, время исчезновения – 2 мин. Дермографизм ограниченный. Ногти обычной формы, не ломкие, продольная и поперечная исчерченность отсутствует. «Барабанные палочки» и «часовые стекла» отсутствуют. Волосы на голове светлые, длина 34 см, не ломкие, участки алопеции и гипертрихоз отсутствуют.

Подкожный жировой слой:

Толщина подкожной жировой складки на разных участках тела:

• На животе (в области пупка) - 0,7 см

• На груди (по linea mediaclavicularis под m. Pectoralis major ) - 1 см.

• Под лопатками – 0,5 см

• На внутренней поверхности плеча – 0,5 см

• На внутренней поверхности бедра – 1,5 см.

• Толщина кожных складок:



• На кисти - 2 мм

• На груди (в области грудины) - 1 мм

• В локтевой ямке – 0,5 мм

Уплотнение и отеки отсутствуют. Тургор тканей в норме.

Заключение: при осмотре кожи и подкожно жирового слоя обнаружено: первичные элементы сыпи - макулы, 1 рубец. Патологических изменений не выявлено. Толщина и распределение подкожного жирового слоя соответствует нормативным показателям.

Лимфатические узлы:

Затылочные, передние задние шейные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, торокальные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, место пальпации безболезненное.

Подчелюстные лимфатические узлы величина 0,3 * 0,7 см, степень увеличения II – чечевица, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные.

Подмышечные лимфатические узлы степень увеличения III – горошина, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные.

Паховые лимфатические узлы величина 1,0*1,0 см, степень увеличения II – чечевица, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные.



Симптом «чаши» Философова, Кораньи-де ла Кампа, д’ Эспина отрицательные.

Заключение: Патологии со стороны лимфатической системы не выявлено.

Мышечная система:

Развитие мышечное системы достаточное по возрасту, равномерное, что определяется величиной окружностей конечностей на одинаковых уровнях.

• Левая рука

В области средней трети плеча - 20,3 см

В области верхней трети предплечья - 21,2 см

• Правая рука

В области средней трети плеча - 20,3 см

В области верхней трети предплечья - 21,2 см

• Левая нога

На границе верхней и средней трети бедра - 35,9 см

На границе верхней и средней трети голени - 21 см

• Правая нога

На границе верхней и средней трети бедра - 35,9 см

На границе верхней и средней трети голени - 22 см

Асимметрия мышечной массы отсутствует, степень развития одинаковых групп мышц одинаковая.

Мышечный тонус нормальный. Пальпация различных мышечных групп безболезненная, вялость и дряблость мышц отсутствует.

Объём активных и пассивных движений в суставах:

· Разгибание рук в локтевом суставе до 180

· Сгибание в лучезапястном суставе - 120

· Разведение бедер - 60 на каждую сторону.

· При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиона.

Сила мышц при активном сопротивлении тому или иному движению нормальная (5 баллов).

Заключение: при осмотре патологии не выявлено. Мышечная система в тонусе, развита соответственно возрастным нормативам.

Костная система:

Походка и телосложение правильное. Рост 139 см. Определение пропорций тела:

• Отношение высоты головы к общей длине тела:

19 см : 139 см.; 1 : 7,4

• Длинник головы -16,5 см, поперечник головы – 12,5 см

Индекс = (12,5/16,5) *100% = 75,8% - норма

Форма головы округлая. Соотношение мозгового и лицевого черепа 7,2 см : 20,1 см. окружность головы 52,5 см. Череп симметричный. Избыточное развитие отдельных костей, сглаженность, скошенность естественные округлостей черепа отсутствует.

Лицевой череп: расположение глазных щелей, носогубных складок, ушей симметричное. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: свод верхней челюсти готической формы.

Форма неба – готическая, количество зубов – 24 (из них 18 постоянных, 6 молочных), целостные, правильное направление роста зубов, все зубы целые, цвет эмали белый.

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Болезненность при перкуссии костей головы отсутствует.

Форма грудной клетки астеническая. Окружность грудной клетки - 57 см.

При осмотре позвоночника выявлены 4 физиологических искривлений позвоночника:

· При осмотре в фас - плечи симметричны, треугольники талии симметричны.

· При осмотре с буку - отставание лопаток, выраженность грудного кифоза.

· При осмотре со спины - углы лопаток расположены симметрично, проба наторсию отрицательная.

Исследование конечностей:

Длина руки

• Правой – 46,5 см

• Левой – 45,7 см

Длина ноги

• Правой – 71,5см

• Левой – 71,7 см

Соотношение длины плеча и предплечья - 27,3 см : 22,2 см

Соотношение длины бедра и голени – 35,6 см : 37,2 см

Окружность бедра: Справа – 35,9 см

Слева – 35,9 см

Окружность голени: Справа- 25,5 см

Слева – 25,5 см

Плоские и трубчатые кости обычной формы, при пальпации безболезненные. Поколачивание по остистым отросткам позвоночника безболезненно. При пальпации «браслетка» и «нити жемчуга» соответственно не выявлены. Температура кожи над суставами одинаковая.

Плантография (см. Приложение №1)

· Правая стопа: Обе линии АВ и АС не заходят за линию изгиба стопы, следовательно, уплощение стопы нет.

· Левая стопа: Обе линии АВ и АС не заходят за линию изгиба стопы, следовательно, уплощение стопы нет.

Заключение: Патологий со стороны костной системы не обнаружено.


ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ЭПИКРИЗНЫЕ СРОКИ:

1 месяц:

Рост - 54 см (V коридор) - область «средних величин»

Масса тела - 3900 г. (IV коридор) - область «средних величин»

Окружность грудной клетки - 36 см (V коридор) - область «средних величин»

Окружность головы - 36 см (IV коридор) - область «средних величин»

СоматотипV +IV +V = ХIV - мезомикросоматотип

Гармоничность V – IV = I - гармоничное

Заключение: основные антропометрические параметры находятся в области «средних» величин. ФР - среднее, мезомикросоматотип, гармоничное развитие.







Сейчас читают про: