XIV. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
XIII. ПРОГНОЗ
XII. ДНЕВНИК
XI. ЛЕЧЕНИЕ
X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При рассмотрении этого раздела необходимо указывать только те причины (возможные), которые привели к развитию болезни, нет необходимости переписывать сведения об этиологии из учебников и руководств.
В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развитая болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функциольного состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.
Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного, оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно привести в разделе «лечение», а в дневнике соответствующим числом пометить “день операции”.
В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного которое отмечает куратор. Запись проводят за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе. Если больной с язвой или раной местные изменения записывают в дни перевязок. Обязательно отражается состояние больного до операции и после нее в динамике.
Прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности.
История болезни завершается прогнозом: благоприятным - больной полностью выздоравливает, трудоспособность не будет снижена или будет даже повышена, заболевание жизни не угрожает, или неблагоприятным - снижена трудоспособность, заболевание угрожает жизни (например рак).
Выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. При смертельном исходе прилагается протокол вскрытия.
В прямом переводе с греческого “эпикриз” означает “после решения”. Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного. Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, т.е. обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении. Далее излагают сведения предпринятых методов лечения (операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, то есть результаты лечения. Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения.
Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой (указать режим) на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение и т.д.
При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе, к прежней или более легкой. После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).
ПРИМЕЧАНИЕ: К истории болезни прилагается температурный лист с кривыми температурами, пульса, дыхания. На листке обозначается так же кровяное давление и главнейшие лечебные и диагностические манипуляции (операции, переливания крови и плазмозаменителей, рентгенологические исследования и т.д.).