double arrow

XV.ЭПИКРИЗ (коротко, по сути, акцент ставить на рекомендациях)


XIV. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

XIII. ПРОГНОЗ

XII. ДНЕВНИК

XI. ЛЕЧЕНИЕ

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При рассмотрении этого раздела необходимо указывать только те причины (возможные), которые привели к развитию болезни, нет необходимости переписывать сведения об этиологии из учебников и руководств.

В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развитая болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функциольного состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.

Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного, оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно привести в разделе «лечение», а в дневнике соответствующим числом пометить “день операции”.

В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного которое отмечает куратор. Запись проводят за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, актив­ность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе. Если больной с язвой или раной местные изменения записывают в дни перевязок. Обязательно отражается состояние больного до операции и после нее в динамике.

Прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности.

История болезни завершается прогнозом: благоприятным - больной полностью выздоравливает, трудоспособность не будет снижена или будет даже повышена, заболевание жизни не угрожает, или неблагоприятным - снижена трудоспособность, заболевание угрожает жизни (например рак).




Выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. При смертельном исходе прилагается протокол вскрытия.

В прямом переводе с греческого “эпикриз” означает “после решения”. Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного. Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, т.е. обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении. Далее излагают сведения предпринятых методов лечения (операции, переливание крови, фи­зиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, то есть результаты лечения. Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения.

Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой (указать режим) на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение и т.д.

При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе, к прежней или более легкой. После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).

ПРИМЕЧАНИЕ: К истории болезни прилагается температурный лист с кривыми температурами, пульса, дыхания. На листке обозначается так же кровяное давление и главнейшие лечебные и диагностические манипуляции (операции, переливания крови и плазмозаменителей, рентгенологические исследования и т.д.).

Заказать ✍️ написание учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Сейчас читают про: