double arrow

Кожа и видимые слизистые оболочки


Общее состояние.

IV.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

I.ЖАЛОБЫ

Паспортная часть

Група № _______________________

Дата курації: ___________________

Відмітка викладача _____________

Київ, 2010


1. Номер истории болезни

2. Фамилия, имя, отчество

3. Возраст

4. Пол

5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

6. Профессия и место работы

7. Место постоянного жительства

8. Диагноз с которым больной поступил

9. Основное заболевание, установленное куратором

10. Осложнения основного заболевания

11. Название, день и час операции (если за время курации больной оперированный);

12. Осложнения после операции

13. Группа крови и резус принадлежность

14. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть

15. Время курации

16. Фамилия куратора


(перечислить кратко и четко основные жалобы больного в настоящее время).

Начало заболевания. Подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором.

Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием причин, вызвавших заболевание. Если наблюдается болевой синдром, то его надо охарактеризовать, указав:




а)Локализацию и иррадиацию болей;

б) продолжительность;

в)интенсивность;

г)характер;

д)связь болей с дизурическими или кишечными явлениями, с приемом пищи или отравлениями кишечника физическим или психическим перенапряжением, переменой погоды, времени года;

е) положение тела больного в момент болей (вынужденного); какие средства помогают при болях. Лечение до поступления в клинику и его эффективность.

Данные рентгенологического обследования и лабораторных исследований и прочие данные, полученные в других лечебных учреждениях вносятся в этот раздел истории болезни.

Состав семьи. Каким по счету родился. Развитие, начало учения. Время наступления полового созревания. Появление менструации у девушек. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня. Половая жизнь - женитьба, замужество. Здоровье жены (беременности, роды, аборты, менструации, женские болезни).Здоровье мужа. Дети - число, возраст, здоровье их. Жилищные условия, питание - регулярность. Режим труда - работа дневная, ночная. Привычные интоксикации - алкоголь, курение, наркотические вещества. Перенесенные болезни, ранения, операции, осложнения их. Перенесенные в прошлом гемо- и плазмотрансфузии. Пострансфузионные реакции и осложнения.

Применение антитоксических иммунных сывороток,вакцин. Не было ли сывороточной болезни, аллергических реакций? Применялись ли раньше антибиотики, кортикостероиды?Не было ли осложнений после их применения.



Наследственность: злокачественные новообразования,туберкулез, психические, венерические заболевания. Волчья пасть, заячья губа,синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные экзостазы, неврофиброматов. Заболевания крови.

а) Телосложение:сильное,слабое,среднее,конституция по А.А.Богомолец

б) Положение больного в постели:активное,вынужденное,пассивное. Свободно передвигается,хромает,пользуется костылями,палкой.

в) Сознание:полное,затемненное,без сознания.

г) Выражение лица: обычное, страдальчиское, маскообразное. Заостренные черты лица. Мимика.

д) Глаза. Блеск, движение глазных яблок, пучаглазие, симптомы Грефе Мебиуса.

а) Окраска: нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, землистая. Пигментация - локализация их.

б) Эластичность: сухость,потливость.

в) Патологические образования и их локализация: рубцы, бородавки, сыпи, расчесы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д.

г) Волосы и ногти: Цвет, облысение, деформация ногтей и т.д.

д) Слизистые оболочки: цвет, изъявления, рубцы, высыпания и т.д.







Сейчас читают про: