2013-12-28
693
Общее состояние.
IV.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
I.ЖАЛОБЫ
Паспортная часть
Група № _______________________
Дата курації: ___________________
Відмітка викладача _____________
Київ, 2010
1. Номер истории болезни
2. Фамилия, имя, отчество
3. Возраст
4. Пол
5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)
6. Профессия и место работы
7. Место постоянного жительства
8. Диагноз с которым больной поступил
9. Основное заболевание, установленное куратором
10. Осложнения основного заболевания
11. Название, день и час операции (если за время курации больной оперированный);
12. Осложнения после операции
13. Группа крови и резус принадлежность
14. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть
15. Время курации
16. Фамилия куратора
(перечислить кратко и четко основные жалобы больного в настоящее время).
Начало заболевания. Подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором.
Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием причин, вызвавших заболевание. Если наблюдается болевой синдром, то его надо охарактеризовать, указав:
а)Локализацию и иррадиацию болей;
б) продолжительность;
в)интенсивность;
г)характер;
д)связь болей с дизурическими или кишечными явлениями, с приемом пищи или отравлениями кишечника физическим или психическим перенапряжением, переменой погоды, времени года;
е) положение тела больного в момент болей (вынужденного); какие средства помогают при болях. Лечение до поступления в клинику и его эффективность.
Данные рентгенологического обследования и лабораторных исследований и прочие данные, полученные в других лечебных учреждениях вносятся в этот раздел истории болезни.
Состав семьи. Каким по счету родился. Развитие, начало учения. Время наступления полового созревания. Появление менструации у девушек. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня. Половая жизнь - женитьба, замужество. Здоровье жены (беременности, роды, аборты, менструации, женские болезни).Здоровье мужа. Дети - число, возраст, здоровье их. Жилищные условия, питание - регулярность. Режим труда - работа дневная, ночная. Привычные интоксикации - алкоголь, курение, наркотические вещества. Перенесенные болезни, ранения, операции, осложнения их. Перенесенные в прошлом гемо- и плазмотрансфузии. Пострансфузионные реакции и осложнения.
Применение антитоксических иммунных сывороток,вакцин. Не было ли сывороточной болезни, аллергических реакций? Применялись ли раньше антибиотики, кортикостероиды?Не было ли осложнений после их применения.
Наследственность: злокачественные новообразования,туберкулез, психические, венерические заболевания. Волчья пасть, заячья губа,синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные экзостазы, неврофиброматов. Заболевания крови.
а) Телосложение:сильное,слабое,среднее,конституция по А.А.Богомолец
б) Положение больного в постели:активное,вынужденное,пассивное. Свободно передвигается,хромает,пользуется костылями,палкой.
в) Сознание:полное,затемненное,без сознания.
г) Выражение лица: обычное, страдальчиское, маскообразное. Заостренные черты лица. Мимика.
д) Глаза. Блеск, движение глазных яблок, пучаглазие, симптомы Грефе Мебиуса.
а) Окраска: нормальная, бледная, цианотичная, желтушная, землистая. Пигментация - локализация их.
б) Эластичность: сухость,потливость.
в) Патологические образования и их локализация: рубцы, бородавки, сыпи, расчесы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д.
г) Волосы и ногти: Цвет, облысение, деформация ногтей и т.д.
д) Слизистые оболочки: цвет, изъявления, рубцы, высыпания и т.д.
