2013-12-28
684
Выписной эпикриз №3009
(3012) 23-04-84
Тел. (3012)-23-32-24
Отделение сердечно-сосудистой хирургии
Республиканская клиническая больница им Н.А.Семашко
670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, тел. (3012) - 43-67-42, факс: (3012) 43-72-36
Находился на стационарном лечении с 16.10.12. по 30.10.12гг. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III. Н1. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический средний отит, ремиссия. Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Жалобы при поступлении: На жжение за грудиной при физической нагрузке(при быстрой ходьбе), купирующиеся нитраминт- спреем через 1-2 минуты.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с мая 2012 года, когда впервые стали беспокоить жжение за грудиной, одышка при физической нагрузке. Максимальное АД 170/90 мм рт.ст., адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. По результатам ЭКГ- ишемические изменения в миокарде задне- боковой стенки был направлен в стационар. Лечился в Гусиноозерском ЦРБ с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Н1. На фоне постоянного лечения(аспирин-кардио 100мг, аторис 20мг, нипертен 1,25 мг, перинева 2мг, нитроглицерин- при болях в сердце, манинил 3/5мг, сиофор 500 мг) сохраняются жжение загрудиной. Кардиологом по месту жительства для определения дальнейшей тактики направлен на коронарографию. Пациент был госпитализирован в ССХ РКБ, проведена корогарография 22.08.12гг.: выраженный коронаросклероз, кальциноз. Мультифокальное трехсосудистое поражение. ЛКА- стеноз ствола ЛКА до 40% со стенозом устьев ПНА и ОА до 50%. ПКА- окклюзия от устья, дистально заполняется перетоками из ЛКА. Назначено лечение: нипертен 5мг, аторис 20мг, перинева 8мг, аспирин 100мг, антистен 35мг. Отменил аспирин и зилт за 2 недели до госпитализации. Консультирован кардиохирургом РКБ, рекомендовано оперативное лечение в обьеме АКШ. Прошел отборочную комиссию по ВМП. Госпитализирован в ССХ в плановом порядке.
Объективно: Рост 170 см. Вес 72 кг. ИМТ 25. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульсация на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичная. Пульс: 74 уд/мин., АД: 125/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный регулярный. Диурез сохранен.
Данные лабораторных и инструментальных исследований при поступлении:
Общий анализ крови 3.10.12.: Нв-169г/л; эритроциты -5,36; гематокрит-50,3; тромбоциты –218; СОЭ-4 мм/ч.
Общий анализ мочи 2.10.12.: цвет св. желтый, уд вес 1030, белка и сахар - обнаружено.
Биохимический анализ крови 02.10.12: сахар-15,55 ХС-4,47об.белок-76,9 креатинин-113 АЛТ-17
АСТ-28 общий билирубин-24,8
Коагулограмма 02.10.12гг.: АЧТВ 22,3, фибриноген 4,95, МНО-1,12
ЭКГ от 15.10.2012г.: ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Субэндокардиальная ишемия заднебоковой стенки.
На ЭхоКГ от 02.10.12гг.: КДР 5,0, КСР 3,5, ФВ 59%, ПЖ 2,3, ПП 4,5х3,2, ЛП 3,2. Заключение: диастолическая дисфункция ЛЖ. Фиброз аорты.
КАГ, заключение от 22.08.12гг.: выраженный коронаросклероз, кальциноз. Мультифокальное трехсосудистое поражение. ЛКА- стеноз ствола ЛКА до 40% со стенозом устьев ПНА и ОА до 50%. ПКА- окклюзия от устья, дистально заполняется перетоками из ЛКА.
УЗИ органов брюшной полости от 02.10.12гг: диффузное изменение поджелудочной железы.
ЭГДС от 05.10.12гг: смешанный гастрит.
Группа крови 17.10.12: 0(I) Rh +положительная
ИФА анти ЛЮИС 03.10.12.: отрицательно
УМСС 03.10.12гг.: отрицательный
Маркеры гепатитов В и С 1.10.12: отрицательно
Соскоб на я/г 03.10.12: отрицательно
