Клинический диагноз и его подтверждение

МСКТ-ангиография брюшного отдела аорты от 10.02.2013

ЭКГ от 10.02.2013

Коагулограмма от 10.02.2013

Анализ кардиомаркеров от 10.02.2013

Анализ мочи от 10.02.2013

Биохимический анализ крови от 10.02.2013

Клинический анализ крови от 10.02.2013

Результаты дополнительных методов исследования больного

План дополнительных методов исследования

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Коагулограмма.

5. Анализ кардиомаркеров

6. ЭКГ

7. ДС артерий н/к, МСКТ ангиография

Эритроциты- 4,4х10^{^12}/л

Hb- 104 г/л

Лейкоциты-11,9х10^{^9}/л

Тромбоциты 225х10^{^9}/л

Базофилы -1%

Эозинофилы- 1%

Нейтрофилы 45%

Миелоциты - 0%

Метамиелоциты - 0%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 79%

Лимфоциты - 16%

Моноциты - 2%

CОЭ - 16 мм/ч

Общ. белок 73,6 г/л

Билирубин общий 22,5 мкмоль/л

прямой 9,0 мкмоль/л

непрямой 13,5 мкмоль/л

Мочевина 11,71 ммоль/л

Креатинин 133,8 мкмоль/л

Холестерин 6,52 ммоль/л

Калий 4,6 ммоль/л

Натрий 137 ммоль/л

АСТ 64,4 ммоль/л

АЛТ 26,3 ммоль/л

Цвет: светло-жёлтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: 110 мг/л

Лейкоциты: большое количество

Эритроциты: большое количество

Эпителий плоский: 1-3 в поле зрения

Тропонин I 0,45 нг/мл

Миоглобин более 400 нг/мл

Пртромбиновое время 12,3 с

Протромбиновый индекс 87%

МНО 1,08

Фибриноген 3,6 г/л

АПТВ 22 с

Мерцание предсердий с ЧСЖ прим. 71 уд. в минуту, нормосистолическая форма. Редкие желудочковые экстрасистолы. Очаговые изменения нижней стенки левого желудочка. Сдвиг электрической оси влево (R_I > R_II > R_III).

7. Дуплекс артерий н/к от 10.02.2013

Заключение:Признаки а/с поражения аорты и ее ветвей. Окклюзия ОПА с обеих сторон, нельзя исключить окклюзию инфраренального отдела аорты. Пролонгированные стенозы НПА с обеих сторон. Пролонгированные стенозы справа ОБА 60-70%, ГБА 65-75%, ПБА 50-75%, ПА 60-65%. Окклюзия з/берцовой артерии справа в в/3 и с/3, пролонгированный стеноз в н/3. Оклюзия м/берцовой и п/берцовой артерий справа (?). Пролонгированный стеноз ОБА слева до 60%. Сегментарные окклюзии ПБА слева в с/3 и н/3, пролонгированный стеноз в дистальных участках 50-75%. Пролонгированный стеноз ПА слева до 50-65%. Окклюзия м/берцовой и п/берцовой артерий слева (?).Сегментарные окклюзии з/берцовой артерии слева (?). Признаки а/с поражения магистральных артерий головы. Стеноз ВСА справа 55-59%.

Выраженный кальциноз стенок брюшного отдела аорты и ее ветвей. Внутренние контуры неровные за счет пристеночного тромбоза. Наружный диаметр аорты на уровне устьев почечных артерий 22 мм, на уровне нижней брыжеечной артерии 16,3 мм, на уровне бифуркации подвздошных артерий 16,6 мм. Устья почечных артерий расположены на уровне тела L2 позвонка, сужений просвета не выявлено. Контрастирование кортикального слоя почек равномерное. Определяется конусовидное сужение кровотока в терминальных отделах аорты с полной окклюзией просвета аорты на расстоянии 9,5 мм от устьев почечных артерий. Общие подвздошные артерии не контрастированы. Определяется нитевидный кровоток в наружных подвздошных артериях и поверхностных бедренных артериях.

Заключение: окклюзия дистальных отделов брюшной аорты. Атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей.

Предварительный диагноз подтверждается следующими результатами дополнительных методов исследования: в биохимическом анализе крови – повышенный уровень холестерина и сахара крови; в гликемическом профиле – повышение содержания сахара крови в течение суток, повышение содержания гликогемоглобина; заключение дуплексного обследования артерий н/к (от 10.02.2013): признаки атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Окклюзия ОПА с обеих сторон, нельзя исключить окклюзию инфраренального отдела аорты. Пролонгированные стенозы НПА с обеих сторон. Пролонгированные стенозы справа ОБА 60-70%, ГБА 65-75%, ПБА 50-75%, ПА 60-65%. Окклюзия з/берцовой артерии справа в в/3 и с/3, пролонгированный стеноз в н/3. Оклюзия м/берцовой и п/берцовой артерий справа (?). Пролонгированный стеноз ОБА слева до 60%. Сегментарные окклюзии ПБА слева в с/3 и н/3, пролонгированный стеноз в дистальных участках 50-75%. Пролонгированный стеноз ПА слева до 50-65%. Окклюзия м/берцовой и п/берцовой артерий слева (?).Сегментарные окклюзии з/берцовой артерии слева (?). Признаки а/с поражения магистральных артерий головы. Стеноз ВСА справа 55-59%. Заключение МСКТ ангиографии брюшного отдела аорты (от 10.02.2013): окклюзия дистальных отделов брюшной аорты. Атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей.

Таким образом на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза заболевания и жизни, объективного и дополнительного обследования можно поставить клинический диагноз основного заболевания: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.