Предварительный диагноз и его обоснование

Status Localis

Система органов мочевыделения

Припухлость поясничной области, выбухание брюшной стенки и выбухание в надлобковой области отсутствуют.

В положениях лежа на спине, на левом и на правом боку, а также стоя почки не пальпируются.

При поколачивании болезненность слева и справа отсутствует (отрицательный симптом Пастернацкого).

Области почечных артерий не выслушиваются.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

На момент поступления: нижние конечности сформированы правильно, правая нога цианотически бледной окраски, голень и стопа холодные. Левая стопа прохладна. Активных движений в пальцах правой стопы нет, пассивные сохранены. Движения в левой ноге в полном объеме. Чувствительность в левой ноге несколько снижена, в правой отсутствует до уровня колена. Пульсация артерий ног в паховых областях и дистальнее с обеих сторон не определяется. Мышцы правой голени плотные, болезненные.

На момент курации: кожные покровы обеих ног бледные, прохладные. Чувствительность в левой ноге сохранена, в правой ноге умеренно снижена до уровня верхней трети голени. При пальпации мышцы левой голени безболезненные, правой – умеренно болезненные. Объем активных движений левой ноги сохранен полностью, правой – ограничен (затруднено сгибание в коленном и голеностопном суставах). Пульсация левой бедренной артерии сохранена, пульсация левой подколенной значительно ослаблена, передней и задней большеберцовых не определяется. Пульсация правой бедренной артерии сохранена, подколенной, передней и задней большеберцовых артерий не определяется.

Анализируя жалобы больного на интенсивные распирающие боли в правой ноге до уровня верхней трети бедра, на онемение и похолодание правой ноги, снижение чувствительности, уменьшение объема движения в ноге, на интенсивные распирающие боли в левой стопе, икроножной мышце и голени до уровня коленного сустава, на онемение, похолодание стопы и снижение объема движения, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены дистальные и проксимальные отделы обеих нижних конечностей.

Из анамнеза заболевания следует, что патологический процесс имеет острое течение (развился в течение суток) на фоне хронического прогрессирующего заболевания.

Учитывая данные анамнеза жизни, следует, что пациент страдает сахарным диабетом 2 типа, ГБ III ст., риск 4, ИБС: стенокардия напряжения II ф.к., можно предположить наличие у больного атеросклеротического поражения сосудов.

По результатам объективного осмотра обнаружено, что правая нога цианотически бледной окраски, голень и стопа холодные. Левая стопа прохладна. Активных движений в пальцах правой стопы нет, пассивные сохранены. Движения в левой ноге в полном объеме. Чувствительность в левой ноге несколько снижена, в правой отсутствует до уровня колена. Пульсация артерий ног в паховых областях и дистальнее с обеих сторон не определяется. Мышцы правой голени плотные, болезненные. Наличие указанной выше клинической картины соответствует наличию ишемии правой ноги 2Б ст., левой – 1 ст.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что имеется атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей слева и справа на проксимальном уровне – на уровне левой и правой общих подвздошных артерий.

Таким образом, учитывая возраст больного (65 лет), наличие сахарного диабета 2 типа, гипертонической и ишемической болезней сердца, поражение дистальных и проксимальных отделов левой и правой нижних конечностей, атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей, признаки макроангиопатии, наличие острой ишемии правой ноги 2Б ст., левой – 1 ст., можно предположить следующий диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.