ГОУ ВПО ГМУ Росздрава

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Вторичная профилактика

Первичная профилактика

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на:

данных анамнеза заболевания:

данных анамнеза жизни:

Результатов объективного осмотра:

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии______

__________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Лабораторные методы

2.Инструментальные методы

3.Консультации специалистов

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии______

________________________________________________________________

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии

_______________________________________________________________________

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (для академической истории болезни)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (для академической истории болезни)

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ (для академической истории болезни)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании проведенного предварительного диагноза, полученных результатов лабораторно-инструментальных исследований:

Основное заболевание

Сопутствующие

Осложнения

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии______

_________________________________________________________________

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим

Диета

Группа препарата, механизм действия, рецепт

ПРОГНОЗ:

для труда_____________________________________________

для жизни______________________________________________

для выздоровления больного_______________________________

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии______

_________________________________________________________________

ПРОФИЛАКТИКА

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии______

_________________________________________________________________

ЭПИКРИЗ

Использованная литература

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии______

_________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

__________________________________________________________________

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии

________________________

___________

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

________________________________________________________________________

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии

_________________________________________________________________________

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии

__________________________________________________________

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись:

______________________________________________________________

Жалобы на момент осмотра:

Объективное состояние:

Рекомендации:

Подпись: