Настоящее состояние больного (на день курации)

Анамнез

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении.

Жалобы на момент курации.

Сведения о развитии настоящего заболевания (механизм и обстоятельства травмы).

Развитие заболевания (появление деформации) нужно изложить последовательно от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. Дается полная картина его течения с подробным описанием в хронологическом порядке (со слов пациента, и имеющейся медицинской документации – справки, амбулаторная карта и др.):

- начала заболевания (деформации), времени и причины (по мнению пациента и др. источников информации) возникновения;

- последовательности появления жалоб и их динамики;

- продолжительности обострений (отсутствие) их связи со временем года (сезонность) и указаниями причин, их вызвавших;

- наличие и продолжительность ремиссий;

- прогрессирующее ухудшение состояния (увеличение деформации);

- методы лечения и их эффективность.

При однотипности клинических проявлений различных обострений хронического заболевания достаточно подробно описать одно из них, а в последующем лишь отмечать новые симптомы, особенности каждого обострения. При постепенном прогрессирующем течении заболевания (деформации) необходимо отметить момент нарушения функции конечности, сегмента конечности, сустава и др.

Изложение анамнеза заболевания завершается подробным описанием ухудшения состояния (обратить особое внимание), явившегося причиной госпитализации. Связь ухудшения состояния с физическими нагрузками, активным ростом и др. Далее отражается динамика заболевания за время пребывания больного в стационаре до дня курации.

При травме анамнез собирается с учетом механизма и обстоятельств травмы (со слов больного и имеющихся документов) и излагается в истории болезни по часам и дням. Указывается последовательность и динамика каждой жалобы. Выясняется характер диагностических и лечебных мероприятий, проводившихся больному, их результаты, эффективность (справка врача «скорой помощи», травмпункта, поликлиники). При выяснении обстоятельств травмы следует учитывать особенности восприятия пациентом ситуации (нередко больной в силу разных причин скрывает обстоятельства), что затрудняет выяснить механизм повреждения, а соответственно, и обеспечить полноту и объективность диагноза. В этом случае необходимо особое внимание обратить на тщательность клинического обследования с обязательным использованием инструментальных методов диагностики.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания.

Когда и какие заболевания (операции) перенес, как протекали заболевания (послеоперационный период), осложнения. Проводимое лечение (консервативное и оперативное).

Аллергический анамнез.

Какие отмечались аллергические реакции, на какие продукты питания или лекарственные средства.

Жилищно-бытовые условия.

Профессия, условия жизни, жилая площадь, ее характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье и т.д; состояние здоровья ближайших родственников; профессиональные вредности и вредные привычки

Общее состояние больного. Масса, рост, окружность головы, грудной клетки

Гармоничность развития.

Кожные покровы (цвет, пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния, петехии, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, потливость и др.).

Слизистые (цвет, кровоизлияние, налеты, высыпания).

Подкожная клетчатка (истончение, избыточное отложение жира)

Отеки (локализация, выраженность, усиливаются к вечеру, утром и т.д.)

Лимфатические узлы (число, пальпация: увеличение, консистенция, подвижность)

Органы дыхания: голос (афония, осиплость, гнусавый и др.); слизистая зева (бледная, гиперемированная, налеты, пленки и др.); небные миндалины (форма, цвет, наличие пленок, лакуны гнойные и др.); форма грудной клетки (рахитическая, асимметричная, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки развития и др.); дыхание (сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее и др.); число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, патологическое и др.); участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, участие крыльев носа, одышка; аускультация легких (дыхание жесткое, ослабленное, бронхиальное дыхание; хрипы, шум трения плевры и т.д.)

Органы кровообращения: пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение и др.) артериальное давление в мм. рт. ст.; осмотр сердечной области (сердечный толчок виден на глаз или нет и др.); границы сердца; аускультация сердца

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта (цвет, высыпания, язвы и др.); язык (налеты, обложенность, и др.); зубы (верхние, нижние, их число); пальпация живота: поверхностная и глубокая; печень (размеры, консистенция, болезненность, состояние края); селезенка (размеры, консистенция, болезненность, состояние края); кишечник (аускультация живота и характеристика кишечных шумов).

Мочеполовая система (мочеиспускание: частота, болезненность, симптом Пастернацкого, развитие наружных половых органов)

Нервная система (состояние психики, эмоции, вегетативные реакции и др.); менингеальные симптомы и патологические рефлексы.

Органы чувств (острота зрения, слуха, обоняние, вкусовые ощущения и др.)