2013-12-28
902
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО №_______
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной[[[. поступил в хирургическое отделение БСМП 10.01.10г. года в экстренном порядке с предварительным диагнозом – острый аппендицит, местный перитонит. При поступлении пациент предъявлял жалобы на интенсивные боли в правой подвздошной области, слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 37,8. Из анамнеза - 2.01.10г. появились боли в эпигастральной и околопупочной областях. На следующий день боли спустились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли усилились, появилась тошнота, выраженная слабость, поднялась температура до 37,5. 10.01.10г. вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в приёмное отделение БСМП. При осмотре общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д 140/90, пульс 80 ударов в минуту. При пальпации – резкая болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга. Был проведён ряд лабораторных и инструментальных исследований – лейкоциты крови -11,5, СОЭ – 42 мм,ч, УЗИ органов брюшной полости – признаки деструктивного аппендицита. Больному был поставлен диагноз - острый гангренозный аппендицит. Местный перитонит. Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь 1ст. В экстренном порядке больной был взят в операционную, где ему была проведена операция - аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз - Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит. – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II - риск. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удалён на 6-е сутки, швы сняты на 8-е сутки.Получал антибиотикотерапию(метронидазол, цефазолин, цефипим), анальгин для обезболивания. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, состоятелен. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности – благоприятный.
|
|
|
(форма № 003/у)
Переведен в отделение________________ м. ж.
1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
Возраст:____________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес. – дней) _____________
2. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть): ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(написать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт)
3. Место работы, профессия, должность:________________________________
(для учащихся – место учебы, для детей – наименование детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалид., УОВ – да, нет (подчеркнуть)
|
|
|
4. Кем направлен больной:____________________________________________
5. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: (да, нет), через _______ часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
6. Диагноз направившего учреждения:__________________________________
7. Диагноз при поступлении:__________________________________________
8. Дата установления: _______________________________________________
9. Диагноз клинический:_____________________________________________
________________________________________________________________
10. Диагноз заключительный клинический:______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Полис ОМС:
Наименование страховой компании:
Серия______________ Номер полиса_____________________
Дата и время поступления:
Наименование учреждения здравоохранения ____________________________________________________________________
Проведено к/дней_____________________________
Отделение _____________________________ Палата №___________
Дата и время выписки (смерти) _________________
Группа крови_______________________
Резус-принадлежность_______________
Побочное действие лекарств (переносимость): ____________________________
____________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Осмотр на педикулез:____________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕОВАНИЕ
Жалобы больного при
поступлении____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НАСТОЯЩАЯ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хроническая интоксикация: курение_____________________________________
употребление алкогольных напитков_____________________________________
наркотические вещества________________________________________________
Перенесенные заболевания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гепатит_______________________________________________________________
Туберкулез____________________________________________________________
Венерические заболевания______________________________________________
Онкологическая патология______________________________________________
Травмы_______________________________________________________________
Операции_____________________________________________________________
Переливание крови_____________________________________________________
Наследственный анамнез________________________________________________
Гинекологический анамнез______________________________________________
Аллергологический анамнез_____________________________________________
Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность самостоятельно питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Состояние (удовлетворительное, средней тяжести,тяжелое)______________________________________________________
Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома)_________________________
Положение (активное, пассивное, вынужденное)____________________________
Телосложение_________________________________________________________
Рост___________________________ Вес___________________________________
Температура тела______________________________________________________
Кожные покровы (цвет, эластичность, тургор кожи, влажность, патологические высыпания их характер, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», пролежни с указанием локализации)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя_________________________________________________________________
Отложение жира (на животе, руках, бедрах, общее ожирение)____________________________________________________________
Отеки и их распределение (общие, местные)__________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизистые оболочки___________________________________________________
Костно – мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхательная система:
Грудная клетка (деформация, асимметрия)_________________________________
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
ЧДД______________Ритм, характер дыхания ______________________________
Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)___________________________________________________________
Кашель (наличие, характер)_____________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
ЧСС______________________
Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)______________________________________________________
АД: правая рука_____________________ левая рука________________________
пульсовое__________________________
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Карта сестринского процесса
| ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО | СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ | ПЛАНИРОВАНИЕ | РЕАЛИЗАЦИЯ | ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА | |
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: | КРАТКОСРОЧНЫЕ МЕРЫ: | НЕЗАВИСИМАЯ: | |||
| ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ: | ДОЛГОСРОЧНЫЕ МЕРЫ: | ЗАВИСИМАЯ: | |||
| СОЦИАЛЬНЫЕ: | |||||
| ВЗАИМОЗАВИСИМАЯ: | |||||
| ДУХОВНЫЕ: |
Пример заполнения температурного листа истории болезни.
|
|
|
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. больного __________________
| дата | ||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||
| День преб. в стац. | ||||||||||||||||
| П | АД | Т | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||
| Масса тела | ||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||
| Суточное кол. мочи | ||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||
| Ванна |
Физиологические показатели
| День пребывания | ||||||||||
| Температура | ||||||||||
| АД |
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | |||||
| День болезни | |||||
| Диета | |||||
| Режим двигательной активности | |||||
| Сознание: ясное, нарушенное (указать вид нарушения) | |||||
| Положение относительно постели: активное, пассивное, вынужденное | |||||
| Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое | |||||
| АД (мм рт. ст.) | |||||
| Частота пульса (ударов в 1 мин.) | |||||
| ЧДД (в 1 мин.) | |||||
| Т тела (в град. С) | |||||
| Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует | |||||
| Стул: характер, частота | |||||
| Мочеиспускание: характер (свободное затрудненное, задержка) частота (раз в день) | |||||
| Отеки: нет, есть, локализация |
1 Ф. И. О.: Елесина Виктория Валерьевна
2 Возраст: 15 лет
3 Образование: неоконченное среднее
4 Место учёбы: гимназия № 1549
5 Место жительства: 3-ий Митинский пер., 7, кв. 242.
6 Дата и час поступления в стационар: 03.11.06 в 10 ч. 10 мин.
7 Кем направлен больной: городская п-ка № 226
8 Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма (?)
9 Диагноз при поступлении: бронхиальная астма
10 Клинический диагноз:
o а) основное заболевание: бронхиальная астма
o б) осложнение основного заболевания: нет
o в) сопутствующие заболевания: нет
11 Дата курации: 9.11.06
Жалобы при поступлении на:
Периодические спонтанные приступы надсадного, непродуктивного кашля со скудным отделением слизистой, трудноотделяемой мокроты, длящиеся от 10 до 30 минут, которые, начинаются с ощущения першения в горле, купируются ингаляцией беродуала, либо проходят самостоятельно. При попутках сдерживать кашель появляются потливость, покраснение лица и учащается сердцебиение.
