Дневник течения болезни

НАЗНАЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

АНЕСТЕЗИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО

Данному больному показано оперативное лечение.Наличие положительных симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга, данных лабораторных анализов (лейкоциты – 11,5, СОЭ – 42 мм/ч), а также данных УЗИ органов брюшной полости являются показанием к оперативному вмешательству (аппендэктомия).

Цель операции – удаление очага воспаления.

Риск тромбоэмболии – высокий.

Профилактика осложнений

– подъём и активная ходьба в первые сутки после операции

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей

- эластическая компрессия нижних конечностей

- Клексан – 40 мг п/к 1 раз в день

Премедикация -: Sol.Promedoli 2% -20 mg

Sol.Atropini 0,1% - 1 mg

Sol.Dimedroli 1% -10 mg

Вид анестезии – ЭТН

Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. 10.01.10г. 15.30-16.20.

Операционное поле трижды обработано 70% спиртовым раствором хлоргекседина биглюконата. Передняя брюшная стенка рассечена доступом Волковича-Дьяконова длиной до 20см. Гемостаз. В брюшной полости имеется гнойный выпот с запахом до 80 мл. В/в введён – р-р Цефазолина 1,0 мл, Цефатоксима 1,0мл, Метронидазола – 100,0мл. Аппендикулярный отросток расположен типично в правой подвздошной области. Купол слепой кишки с червеобразным отростком выведен в рану. Брыжейка червеобразного отростка прошита, перевязана, отсечена. Аппендикулярный отросток перевязан у основания кетгутом, отсечён. Культя отростка обработана спиртовым раствором йода, погружена под Z-образный и кисетный швы. При ревизии прилежащих органов патологии не выявлено. Контроль гемостаза – сухо. Особенности операции – аппендикулярный инфильтрат тупо разрушен. Брюшная полость осушена. Установлены дренаж, тампон. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Макропрепарат – червеобразный отросток длиной 14 см, диаметр – 2 см, чёрного цвета с перфоративными отверстиями 0,5 и 0,6 см в верхушке и средней трети.

Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит.

Осложнения – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.

Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II - риск.

Стол – 1-е сутки -0, 2,3-и – 1, с 4 суток – 15.

Режим – палатный, вставать, ходить через 6-8 часов после операции

Обезболевание – Sol. Promedoli 2%-1 ml п/к в 19.00 и 24.00, затем отменить.

Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки при болях.

Антибиотикотерапия –

Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. 7 дней.

Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут., 5 дней, затем

Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут., 5 дней.

Перевязки – первые сутки, 4, 6 и при снятии швов.

Sol. Kleksani 0,4 1р/сут, п/к.

Дата	Данные о состоянии больного	Назначения
12.01.2010 А/Д 130/80, PS78 2-е сутки после операции. 14.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 4-е сутки после операции. 16.01.2010 А/Д 120/80 PS 80 6-е сутки после операции 18.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 8-е сутки после операции	Жалобы на боли послеоперационной ране, слабость. Объективноно: средней степени тяжестние, сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, газы отходили, стула не было. П/о рана чистая, по дренажу 40 мл серозно-геморрагического отделяемого. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Диурез в норме, стул 1 раз, оформленный, без патологических примесей, дефекация безболезненна. Газы оходили. П/о рана чистая, повязка с серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажу около 30 мл серозно-геморрагического отделяемого. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. П/операционная рана без признаков воспаления, края ровные, не отёчные. Не гиперемированные, повязка сухая. Швы состоятельны. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. П/о рана чистая, края не гиперемированы, повязка сухая. Швы состоятельны.	Режим палатный, стол - №1. Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут., Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки Б/х крови(общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба), кровь на сахар, ЭКГ. Режим – палатный. Стол №15; Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. Перевязка. Режим - палатный; Стол №15; Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут., Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. Перевязка, удаление дренажа. Режим – общий; Стол №15; Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут., Снятие швов.