Профессия пациентки – бухгалтер

История родов № 1.

Рецептура

Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-5 ED

D.t.d. N 6 in amp.

S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

#

Rp: Tab. Trioxazini 0.3 N30

D.S. Принимать внутрь по 1 таб 3 р/д

#

Rp: Sol. Etamsylati 12.5% - 1.0 в/в.

D.t.d. N 5

S. Вводить в/в медленно по 1 мл каждые 4 часа

#

Rp: Sol.Magnii sulfatis 25% - 20.0

D.t.d. N 10

S. Вводить в/м по 20 мл 2 р/д

#

Rp: Sol. Methylergometrini 0.02% - 1.0

D.t.d. N 1

S. Вводить в/в, предварительно растворив в 20 мл 40% р-ра глюкозы

#

Rp: Sol. Dinoprosti 0.5% - 1.0

D..t.d. N 2

S. Вводить в/в капельно 1 мл, разведя в 500 мл 5% глюкозы

#

Rp.: Тab. Ciprofloxacini 0,25 obd. N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp: Dr. “Hendevitum” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 1 р/д

Кухаркина Мария Инокентьевна, 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в приёмное отделение родильного дома 26.03.13 г. в 9.00.

Указывает на появление регулярных схваток с 6.00 26.03.13

Гуппа кpови - A(II). Rh-фактоp - (+) положительный. Наследственность – не отягощена. Масса при рождении – 3150 гр. Особенности периода новорожденности – не отмечает. Заболевания в анамнезе – ОРВИ, грипп, о.тонзиллит. Операции в анамнезе – аппендэктомия в возрасте 13 лет. Соматические заболевания в настоящем – отрицает. Аллергоанамнез – без особенностей. Гемотpансфузии в анамнезе – отрицает.

Особенности физического развития – нормостеник. Вес – 68 кг, рост – 168 см Телосложение типичное женское. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты, соски сформированы. Отделяемого из сосков не отмечается.

Возраст менархе – 12 лет, особенности становления менструального цикла – б/о.

Менструальный цикл - по/через – 5/28. Характер менструация - не обильные, безболезненные;

Возраст начала половой жизни - 18

Гинекологические заболевания – отрицает. Паритет беременности – 1-я.

Паритет родов – 1-е предстоящие. Исход предыдущих беременностей: не было. Кол-во живых детей – нет.

(Проанализировать диспанцерную группу. Выделить, если есть, факторы риска.)

Дата 1-го дня последней менстpуации -19/06-12 г.

На учете ж/к по данной беременности с 10 нед. 1-я явка – 25/08-12 г.

(По каким признакам была диагностирована беременность и установлен срок?)

Течение беременности: б/о. Шевеление плода ощущает с 03/11-12 г.

Ранний токсикоз: не было. Угроза выкидыша: не было. Инфекционные заболевания: не было. Гестоз: не было. Угроза преждевременных родов: не было.

Специфические обследования во время беременности: не проводились.

УЗИ - дата - установленный срок:

1. 02/09-12 г.- 11 нед. 2. 27/10-12 г.- 19 нед. 3. 29/12-12 г.- 28 нед. 4. 04/03-13 г. – 37 нед.

(Рассчитать срок беременности и родов по совокупности данных.)

ИФА- Скрининг - срок бер.- результаты – 11 и 19 недель – риск врождённого заболевания плода низкий. Инфицированность - результаты: не выявлено

Возраст мужа – 30 л. Профессия – инспектор ГИБДД. Rh-фактор - (-)отрицательный

9.00 26.03.13. Осмотр в приёмном отделении при поступлении:

Состояние удовлетворительное. Схватки по 30 сек. через 4 мин. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Оволосение по женскому типу. Избыточного оволосения не отмечается. Конъюнктивы розовые. Склеры нормальной окраски. Язык чистый. Зев нормальной окраски. Носовое дыхание свободное.Ps – 68 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 110/70 мм рт.ст. Cor-тоны ясные. Дыхание свободное, ЧДД - в мин. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка овоидной формы, размерами соответствует предполагаемому сроку беременности, тонус вне схватки нормальный, безболезненная при пальпации во всех отделах. Окружность живота - 100, высота стояния дна матки - 36. Предполагаемый вес плода – (рассчитать, указать метод).

Положение плода продольное. 1-я позиция. Головка прижата ко входу в м/таз. (Указать, какими приёмами это установлено.) С/б плода ясное ритмичное 140 уд./мин.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Околоплодные воды не изливались.

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное, не деформировано; слизистая обычной окраски. Шейка матки резко укорочена, мягкая. Цервикальный канал проходим для 2-х пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода. Прижата ко входу в м/таз. (Описать опозновательные точки, подтверждающие расположение головки). Своды свободны. Костный таз б/о. Выделения слизистые, прозрачные.

Диагноз: Сформулировать.

Заключение: Проанализировать соответствие акушерской ситуации.

План ведения родов: Сформулировать и обосновать.

Назначения: (назначить и обосновать)

Подпись куратора.

12.00 26.03.13

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Схватки по 35-40 сек через 3 мин. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. PS – 88 уд/мин. А/Д 110/70 мм рт.ст. Матка овоидной формы, вне схватки тонус нормальный, безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Признак Вастена отрицательный. (Чего это косвенный признак?) С/б плода по КТГ 130-140 уд/мин. Околоплодные воды не изливались.

Подпись куратора.

15.00 26.03.13

Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненность схваток. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. PS – 88 уд/мин. А/Д 110/70 мм рт.ст. Схватки по 40 сек. через 3 мин. Матка овоидной формы, вне схватки тонус нормальный, безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Признак Вастена отрицательный. С/б плода по КТГ 140 уд/мин. Отмечаются ранние децелерации, ампл. до 15 уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды. Мочилась самостоятельно, моча светлая.

Влагалищное исследование:

Шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимы. Открытие м/зева 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в м/маз. Стреловидный шов в правом косом размере, синклитическое вставление. Малый родничок слева спереди.

(описать опозновательные точки)

Диагноз: (сформулировать и обосновать)

Заключение: (сформулировать и обосновать; описать перспективный биомеханизм родов)

Назначения: (назначить и обосновать)

Подпись куратора.

17.00 26.03.13

Состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. Схватки потужного характера по 45-50 сек. через, 2-3 мин., Кожные покровы обычной окраски и влажности. Язык влажный, чистый. PS – 88 уд/мин. А/Д 115/70 мм рт.ст. Матка овоидной формы, вне схватки расслабляется, безболезненная во всех отделах. Головка плода на тазовом дне. С/б по КТГ 130-140 уд/мин. Выделения скудные слизистые.

Подпись куратора.

17.20 26.03.13

Родился живой доношенный мальчик, без видимых пороков развития. (описать признаки доношенности)

Оценка по шкале Апгар 8/9 б. (обосновать оценку по Апгар)

Метилэргометрин 1,0 в/в

Моча по катетеру светлая, 100,0.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Ps - 88 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 120/70 мм рт.ст.

(описать первичную обработку новорожденного)

17.25

Имеются признаки отделения плаценты. (привести один признак отделения плаценты)

Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед – цел. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря 250,0. (оценить объём кровопотери, принять решение по тактике и медикаментозной терапии)

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Ps - 88 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 120/70 мм рт.ст.

(нарисовать портограмму)

Подпись куратора.

17.30

Операция: Осмотр шейки матки.

В асептических условиях шейка матки осмотрена при помощи зеркал – цела. Травм мягких родовых путей нет. Промежность цела. Обработка влагалища.

Подпись куратора.

19.20

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Ps - 88 уд/мин. – удовлетворительных качеств. АД – 110/70 мм рт.ст. Т – 37,0. Матка плотная, безболезненная при пальпации во всех отделах. Выделения кровянистые, умеренные.

Диагноз: (сформулировать)

Пран ведения в п/р периоде: (сформулировать и обосновать)

Заключение: Переводится в ПРО.

Назначения: (назначить, обосновать)

Подпись куратора.

Далее: описать 3 дня послеродового периода, подтвердить течение п/р периода клиническими данными (состояние родильницы, динамика инволюции матки, характер выделений) и основными лаб.анализами, оформить выписной эпикриз, сформулироватьв нём заключительный диагноз.