2013-12-28
905
Частота дыхания_________________в минуту;
Окружность головы______см; Окружность грудной клетки_______см;
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
История жизни
История болезни
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Стационарного больного (учебная)
Сестринская карта № _________
Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________
Оценка__________________
Ф.И.О. студентом (кой)___________________________группа №_________________
Специальность 060109 Сестринское дело 51
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Департамента здравоохранения города Москвы
ГБОУ СПО Медицинский колледж №6
Дисциплина: «Сестринское дело в педиатрии»
Работа выполнена:
Защита сестринской истории «________»
______________201___год
Наименование Медицинской организации ____________ ___________________________________
Дата и время поступления __________________________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________________________
Отделение _________________________________________ палата _________________________
Переведен в отделение ______________________________________________________________
Проведено койко-дней _______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________ Резус принадлежность __________________________________
Побочные действия (непереносимость) лекарств ________________________________________
____________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________
2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
4. Постоянное место жительства (адрес) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность _____________________________________________
(для учащихся- место учёбы, для детей название детского учреждения, школы)
6. Кем направлен больной ___________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. С кем будет находиться с ребёнок в больнице? _____________________________________________
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________
3. Жилищные условия, с кем проживает _________________________________________________
4. Жалобы:
· ___________________________________________________________________________
· ___________________________________________________________________________
· ___________________________________________________________________________
· Как началась __________________________________________________________________
· Когда началась ________________________________________________________________
- Как протекала__________________________________________________________________
- Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции (подчеркнуть)___________________________________________________
- Аллергические реакции:
ü на лекарства ______________________________________________________________
ü на пищу __________________________________________________________________
ü другие аллергены _________________________________________________________
· Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, ожирение и др.___________________________________
Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________
Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
АД ___________________ мм. рт. ст
| 1. Потребность пациента в нормальном дыхании | ||
| Проблемы с органами дыхания Проблема: | ДА | НЕТ |
| Одышка какая? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Кашель________ характер мокроты Проблема: | ДА | НЕТ |
| Носовое дыхание Проблема: | ДА | НЕТ |
| ЧДД________ ритм Проблема: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли оксигенотерапия? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальное положение в постели? Проблема: | ДА | НЕТ |
| 2. Потребность пациента в адекватном питании и питье | ||
| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ назначенная диета______________ Проблема: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Фактически получает____________ особенности (что не любит) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Проблема: | ||
| Определялся ли водный баланс? (положительный, отрицательный) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Употребляет ли алкоголь? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли зубы ?(количество зубов) Проблема: | ДА | НЕТ |
| 3. Потребность пациента в физиологических отправлениях | ||
| Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)______в ночное время________суточный диурез Проблема: | ||
| Недержание мочи Проблема: | ДА | НЕТ |
| Используются ли слабительные средства? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________привычное время дефекации Проблема: | ДА | НЕТ |
| Регулярность Цвет Консистенция Объём Проблема: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений: осуществляет сам требуется помощь Проблема: | ДА ДА ДА | НЕТ НЕТ НЕТ |
| 4. Потребность пациента в движении | ||
| Режим активности: общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Проблема: | ||
| Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Как далеко может ходить самостоятельно Проблема: | ДА | НЕТ |
| 5. Потребность пациента во сне и отдыхе | ||
| Обычная картина сна: продолжительность дневного сна продолжительность ночного сна засыпание Часы________,время_________, снотворное___________, Проблема: | ||
| Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Проблема: | ||
| Просыпается ли ночью? (сколько раз, возможные причины) Проблема: | ДА | НЕТ |
| 6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды | ||
| Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Заботится ли о своей внешности? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, потница, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Проблема: | ||
| Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов |
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
| Телосложение масса тела относительно роста | Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3 | |
| Тип кожи. Зоны визуального риска | Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3 | |
| Пол. Возраст | Мужской - 1 Женский - 2 14-49 - 1 50-64 - 2 65-74 - 3 75 – 80 - 4 Более 81 - 5 | |
| Особые факторы риска | Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 Анемия - 2 Курение - 1 | |
| Недержание | Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3 | |
| Подвижность | Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5 | |
| Аппетит, возможность получать пищу | Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3 | |
| Неврологические расстройства | Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6 | |
| Обширные оперативные вмешательства, травмы | Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5 | |
| Лекарственная терапия | Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5 | |
| ИТОГО БАЛЛОВ Нет риска - 1-9 баллов; есть риск - 10 баллов; высокая степень риска - 15 баллов; очень высокая степень риска - 20 баллов |
| 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела | ||
| Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| В момент обследования температура_____________градусов по Цельсию Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? Укрыться, раскрыться(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| 8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды | ||
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Ориентирован ли во времени и в пространстве? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Риск падения Проблема: | ДА | НЕТ |
| Риск ожогов Проблема: | ДА | НЕТ |
| 9. Потребность пациента в труде и отдыхе | ||
| Трудоспособность сохранена Проблема: | ДА | НЕТ |
| Есть ли потребность в учёбе? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Приносит ли учёба удовлетворение? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Предпочтительный вид отдыха, увлечения Проблема: | ||
| Есть ли возможность отдыхать? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Проблема: | ДА | НЕТ |
| 10. Потребность пациента в общении | ||
| Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Проблема: | ||
| Имеются ли трудности при общении? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| Используется ли слуховой аппарат? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности с речью? Проблема: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки(подчеркнуть) Проблема: | ДА | НЕТ |
| НАСТОЯЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
