Дифференциальный диагноз
Диагноз и его обоснование
Данные дополнительного обследования
Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных данных из истории болезни.
В логической последовательности обосновывается диагноз с указанием только тех данных, которые этот диагноз подтверждают.
Пример:
На основании жалоб (на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание), анамнеза заболевания (заболел остро 8 часов назад, боли сначала возникли в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота), данных общего обследования (состояние средней степени тяжести, температура тела 37,6 °С, пульс 94 уд/мин), локального статуса (язык сухой, живот болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона), лабораторных данных (лейкоциты крови 13,5х109/л) можно поставить диагноз «Острый аппендицит».
Для каждой конкретной клинической ситуации необходимо выбрать не менее 3 заболеваний, при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что некоторые заболевания могут протекать атипично и соответственно требовать определённых диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного Вами заболевания, и проведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.
|
|
Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помочь: характер жалоб (приведите характерные жалобы при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы, для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизменённых эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию: в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и т.д.).
Вытекает из вашего диагноза. При сомнениях в правильности диагноза укажите методы обследования, необходимые для его подтверждения или опровержения.
|
|
Далее, необходимо решить вопросы тактического плана, то есть необходимость оперативного или консервативного лечения.
Если больному показано проведение консервативного лечения, необходимо назначить соответствующее лечение с перечислением групп препаратов, а затем названий необходимых в данном конкретном случае препаратов с указанием дозировок и длительности приёма. Помните, что в отличие от врача, Вы не ограничены финансовыми возможностями отделения, больницы и можете назначить любой необходимый и наиболее эффективный из известных препаратов. Назначайте весь спектр необходимого лечения, включая физиолечение, ЛФК, массаж, баротерапию и т.д. Укажите методы обследования, необходимые для контроля эффективности проводимого лечения и частоту их выполнения.
При наличии показаний к оперативному лечению следует указать необходимое предоперационное обследование больного, назначить предоперационную подготовку и лечение в послеоперационном периоде.