Алгоритм пренатальной диагностики хромосомных болезней

Формулировка цитогенетического диагноза.

Правила кариотипирования.

Заключение о кариотипе должно базироваться на идентификации и анализе структуры всех хромосом на 2-3 метафазных пластинках. Для заключения о кариотипе минимальное число пластинок должно составлять 11-15. Такой объем исследования позволяет исключить хромосомный мозаицизм с вероятностью более 95 %. Мозаичная форма геномных мутаций устанавливается при наличии не менее двух клеток с однотипным изменением кариотипа, что требует увеличения размера анализируемой выборки (подробнее о статистических проблемах диагностики мозаицизма.

Следует отметить, что системы анализа изображений с программным обеспечением для кариотипирования целесообразно использовать в интерактивном режиме. Ни одна из существующих в настоящее время программ для автоматического кариотипирования не является совершенной, и любая предложенная в автоматическом режиме кариограмма нуждается в проверке. Разница между программами состоит только в числе ошибок в кариограмме, полученной при автоматической раскладке идеальных метафазных пластинок с хорошим разбросом и отличной G-окраской хромосом. Как правило, требуется коррекция 2-5 и более ошибок, вызванных неправильным распознаванием гомологичных и негомологичных хромосом и неадекватным размещением их в ячейках раскладки. Следует напомнить, что под кариотипом понимают совокупность морфологических особенностей полного хромосомного набора единичной соматической клетки. Поэтому в кариограмме, которая является систематизированной характеристикой кариотипа, должны быть представлены гомологичные хромосомы, идентифицированные на одной метафазной пластинке. Недопустимо использовать при составлении кариограммы хромосомы, принадлежащие разным наборам, т. е. из разных клеток.

Цитогенетический диагноз должен быть сформулирован в точном соответствии с рекомендациями Международной системы цитогенетической номенклатуры хромосом. В любых случаях нестандартного кариотипа цитогенетическую формулу целесообразно сопровождать развернутым заключением, в котором интерпретируется цитогенетический диагноз, а также поясняются указанные в формуле особенности хромосомного набора. В заключение следует отметить, что при стандартном кариотипировании исключается носительство всех геномных мутаций (анеуплоидий и полиплоидии) и Робертсоновских транслокаций, а также многих реципрокных транслокаций и некоторых инверсий, особенно если они изменяют морфологию хромосом, вовлеченных в перестройку. Возможность точной идентификации хромосомных аберраций зависит от разрешающей способности использованного метода дифференциальной окраски и в целом ряде случаев представляет значительные трудности. Принимая также во внимание статистические проблемы диагностики хромосомного мозаицизма даже в пределах одной ткани, важно подчеркнуть, что стандартное пренатальное кариотипирование позволяет исключить хромосомные болезни с вероятностью > 99 %, что, к сожалению, недостаточно для абсолютной гарантии рождения здорового ребенка.

На основе многолетнего опыта нами разработан алгоритм и предложена оптимальная схема инвазивной ПД хромосомных болезней. Ее важными составляющими являются: 1) приготовление хромосомных препаратов «прямым» способом и анализ дифференциально окрашенных хромосом уже через 3-4 часа после хорион- или плацентобиопсии; 2) кариотипирование с использованием системы анализа изображений в интерактивном режиме; 3) реальные условия для диагностики моногенных и хромосомных болезней на одном образце плодного материала.

Алгоритм состоит из нескольких последовательных этапов. Цитогенетический анализ начинается с анализа дифференциально окрашенных хромосом на «прямых» препаратах из хориона или плаценты. При нормальном кариотипе у плода рекомендуется продолжение беременности. При недостаточной митотической активности в клетках цитотрофобласта рекомендуется повторная биопсия. В случае однотипной хромосомной патологии во всех проанализированных метафазных пластинках рекомендуется прерывание беременности.

При обнаружении в образцах хориона или плаценты структурных перестроек или сверхчисленных маркерных хромосом обязательным этапом обследования является кариотипирование родителей и УЗИ второго или экспертного уровня. Как правило, предлагается проведение кордоцентеза для уточнения кариотипа плода. Аналогичная тактика (УЗИ второго или экспертного уровня и кордоцентез) целесообразна и в случаях обнаружения хромосомного мозаицизма в плаценте. По результатам кордоцентеза с учетом данных УЗИ рекомендуется продолжение беременности или, в случае подтверждения патологии, ее прерывание.

Если показанием к инвазивной ПД является высокий риск моногенной болезни у плода, то после исключения основного диагноза методами ДНК-диагностики, целесообразно провести анализ кариотипа у такого плода. Сочетание моногенной болезни и патологии кариотипа у одного и того же плода, в действительности, встречается не так редко, поэтому во избежание повторных инвазивных вмешательств при планировании ПД моногенных болезней необходимо предусмотреть получение материала, пригодного не только для ДНК-диагностики, но и цитогенетического анализа.