Случай 2

Пациент Ч., 24 лет, госпитализирован через 3 дня от начала заболевания с жалобами на боли в правом глазу, слезотечение, светобоязнь, ухудшение зрения после ночного сна в контактных линзах. В ГМПБ №2 направлен из СПБ ГБУЗ ДЦ №7 (глазного), куда первоначально обратился со своими жалобами. На протяжении двух лет пользуется линзами Acuvue Oasys и многофункциональным раствором Synergy (Sauflon Pharmaceuticals Ltd). Последний флакон раствора за неделю до заболевания купил в интернет-магазине. В последующем при микологическом исследовании из раствора был высеян гриб рода Fusarium. Со слов, правила хранения раствора не нарушал, нередко в линзах умывался водопроводной водой.

Рисунок 3. Пациент Ч. Фото глаза.

При поступлении острота зрения OD = 0,005 н/к, OS = 0,1 sph -3,5 D = 1,0. Отёк и гиперемия век, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, в параоптической зоне роговицы округлой формы инфильтрат с нечёткими границами диаметром 2,2 мм, гипопион. Был поставлен диагноз – кератоувеит смешанной этиологии, начата местная и общая противовоспалительная и антибактериальная терапия. Инстилляции в правый глаз – офтаквикс, офтальмоферон, индоколлир, цикломед; п/конъюнктиву – цефазолин, мезатон, атропин. Проведённая терапия в первые пять дней улучшила состояние глаза - уменьшились размеры инфильтрата, исчез гипопион, острота зрения с коррекцией восстановилась до 0,2. Однако, на шестые сутки от начала лечения наступило резкое ухудшение состояния роговицы правого глаза. Увеличились размеры (от 1,5 мм до 4,5 мм в диаметре), глубина инфильтрата роговицы, вокруг него появился обширный дефект эпителия. В связи с подозрением на грибковую инфекцию был взят соскоб с поверхности инфильтрата и направлен на исследование в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина. При микроскопии соскоба обнаружен септированный мицелий гриба. Одновременно материал соскоба с роговицы направлен на посев.

Рисунок 4. Пациент Ч. HRT-роговичный модуль Rodenstock.

Рисунок 5. Пациент Ч. HRT-роговичный модуль Rodenstock.

Проведено исследование на роговичном модуле HRT (Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module). В передней строме под эпителием видны гифы в большом количестве, токсические изменения эпителия с дегенерацией и избыточной десквамацией поверхностных эпителиальных клеток. Убедительных данных за акантамёбный кератит не было, но полностью исключить его было нельзя.

Начата местная противомикотическая терапия – амфотерицин В 0,2% по схеме. Через несколько дней получены результаты посевов – выделен Fusarium spp. Проводимая местная противомикотическая терапия не привела к улучшению состояния глаза. Появились участки истончения роговицы со стороны эпителия и экссудат на эндотелии роговицы в виде «глыбок» в проекции зон истончения роговицы.

В связи с угрозой перфорации роговицы начата системная противомикотическая терапия – вориконазол (вифенд). В первые сутки – 600 мг на два приёма, в последующие – по 400 мг 2 р/д.

Перфорация роговицы произошла именно в том участке, где на эндотелии было отложение экссудата. Из влаги передней камеры выделен мицелий гриба. Проведено покрытие роговицы лоскутом теноновой оболочки, местная и общая противомикотическая терапия продолжена. Через 15 дней произошло расплавление лоскута, решено было выполнить пластику дефекта роговицы донорской лиофилизированной роговицей. Через несколько дней началось расплавление лиофилизированной роговицы в двух участках, повторная пластика с использованием покрытия роговицы теноновой капсулой и конъюнктивой, а также блефароррафия привели к эффективной герметизации глазного яблока. В настоящее время в соскобах с роговицы при микроскопии грибы не выявлены. Пациент готовится к сквозной кератопластике.

Для профилактики развития перфорации роговицы в обоих случаях применялась гипотензивная терапия – косопт, альфаган Р 0,15%. Оба пациента находятся под постоянным наблюдением.