Обсуждение

К местным факторам, способствующим развитию кератомикозов, относят бесконтрольное применение антибиотиков и кортикостероидов при лечении глазных патологий, а также микротравмы и ношение контактных линз. Риск возникновения кератита, связанного с ношением контактных линз, выше у мужчин [10]. Чаще заболевают пользователи, практикующие пролонгированное ношение, курящие, нарушающие правила ношения и ухода за МКЛ, а также лица с низким социально-экономическим статусом [19].

В качестве возбудителей грибковых кератитов описано более 100 [3] различных видов грибов. Данные литературы свидетельствуют о различиях в спектрах возбудителей микотических кератитов в разных географических зонах. Практически отсутствуют данные о возбудителях этих заболеваний в России. Наиболее часто встречаются при лабораторных исследованиях дрожжевые грибы рода Candida у пациентов с ослабленным иммунитетом. Всегда считалось, что грибы рода Aspergillus и Fusarium чаще встречаются в сельской местности. Кератит возникает после травмы органическим материалом – трава, злаки, древесина. В последнее время отмечен рост заболеваемости грибковым кератитом у городских жителей, которые используют контактные линзы.

Распространенность микотических кератитов зависит от географических широт, составляя 17-40% в тропическом климате Индии [19] и Флориды [14] и 2-2,3% в более умеренных широтах в Йоханнесбурге [7] и Нью-Йорке [11].

Первый случай грибкового кератита у фермера, повредившего роговицу мякиной пшеницы, описал в 1897 году T. Leber [13]. Кератит в том случае был вызван грибом Aspergillus glaucus. Самыми частыми возбудителями грибковых кератитов являются грибы родов Aspergillus и Fusarium – до 70% по данным разных авторов [16, 6, 4]. Так, среди участвовавших в крупном исследовании 1095 больных с лабораторно подтверждённым грибковым кератитом [6], 42,82% были поражены Fusarium spp, 26% – Aspergillus spp. Среди других частых возбудителей указывают дрожжевые Candida, эпидемиологически значимые у пациентов со сниженным иммунитетом, и плесневые грибы рода Penicillum. К сожалению, в отечественной литературе мы находим мало информации о распространённости грибковых кератитов в России, нет чёткой классификации грибковой инфекции глаз.

Без своевременной диагностики и антимикотической терапии микозы глаз приводят к тяжёлым последствиям для больного, включая потерю органа зрения.

Начало заболевания подострое, напоминает бактериальный, вирусный конъюнктивит. Жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела. Ухудшение зрения редко проявляется в первую неделю заболевания. Инфильтрат роговицы чаще имеет кольцевидную форму, расположен в строме, поражён эпителий, контуры нечёткие, цвет серо-жёлтый. Течение заболевания волнообразное, при отсутствии противомикотической терапии наступает внезапное ухудшение – увеличивается площадь инфильтрата и его глубина, появляется гипопион. В случае местного назначения кортикостероидов в каплях и (или) в инъекциях под конъюнктиву бывает светлый промежуток кажущегося улучшения, который в течение недели завершается резким ухудшением клинической картины. Нарастает отёк конъюнктивы, увеличивается количество отделяемого, значительно ухудшаются зрительные функции, появляется серо-жёлтый экссудат на эндотелии в проекции кольцевидного инфильтрата, что ведёт к расплавлению роговицы в данной зоне.

При грибковом кератите развивается обширный некроз стромы роговицы – абсцесс роговицы с проникновением грибов в переднюю камеру через кажущуюся неповреждённой десцеметовую мембрану, происходит инфильтрация всех слоёв роговицы, экссудат на эндотелии является грозным признаком расплавления роговицы. Таким образом, любой гипопион с высокой вероятностью может быть признаком переднего эндофтальмита [17].

В лечении используется местная и общая противомикотическая терапия. Трудности назначения местного лечения – в России не существует официнальных противогрибковых глазных капель, приходится ежедневно составлять и разводить растворы для инстилляций. В настоящее время при лечении нитчатых (плесневых) грибов, к которым относятся возбудители кератомикозов в представленных клинических случаях, назначают местную противомикотическую терапию с использованием амфотерицина В 0,15-0,3%, вориконазола 1% в инстилляциях, интракамеральное(7,5-30 мкг/0,1 мл) и интравитреальное введение(1-5 мкг/0,1 мл) следует использовать крайне осторожно из-за высокой токсичности препарата. Необходимо назначение общей противомикотической терапии, препаратом первой линии является вориконазол (Вифенд) 400-600 мг 2 раза в день внутрь. Использование итраконазола менее оправдано. При нефиламентозных (дрожжевых) грибах хороший лечебный эффект даёт использование 2% дифлюкана, системная терапия не применяется [22, 21,8]. Категорически нельзя применять кортикостероиды.

Часто возникают кератиты смешанной этиологии у пациентов молодого возраста, пользующихся контактными линзами. Они подвергаются опасности заражения различными видами грибов и акантамёбой одновременно с развитием тяжёлого воспалительного процесса. Поэтому в руководствах по лечению акантамёбного кератита антимикотические препараты входят в схему лечения [5, 9, 15]. Возможно, из-за того, что не было проведено подробное микологическое обследование.