Диагностика и лечение повреждений селезенки

А.И.Болотников, А.С. Снигоренко

574-й Военный клинический госпиталь Минобороны России, Москва

Медицина катастроф № 1-2 - 1998

Описывается хирургическая тактика лечения пострадавших в ЧС с повреждениями селезенки, способы и техника оперативного вмешательства на поврежденном органе. Подчеркивается, что для выполнения органосохраняющих операций необходимы более тщательный сбор анамнеза и широкое использование современных методов диагностики (лапароцентез, УЗИ), применение более совершенных способов лечения (лазерная и плазменная хирургия).

Ключевые слова: диагностика, лечение, пострадавшие, селезенка, хирургическая помощь, чрезвычайные ситуации

Повреждения внутренних органов брюшной полости и селезенки, в частности при стихийных бедствиях и катастрофах, занимают одно из ведущих мест по тяжести и сложности оказания медицинской помощи.

Нами проведен анализ результатов и методов диагностики и лечения 205 пострадавших с травматическими повреждениями селезенки, поступивших в лечебные учреждения региона в период 1991 — 1995 гг. Это были мужчины в возрасте от 1 8 до 73 лет, 92,7% из них — в возрасте до 30 лет. Наиболее частыми причинами получения травм селезенки были конфликтные ситуации (52,2%), несоблюдение правил техники безопасности на рабочих местах (1 9,5%); в 12,2% случаев травмы селезенки получены в быту, в 5,9 — в дорожно-транспортных происшествиях, в 4% случаев — во время занятий физической подготовкой и спортом. Отдельно надо отметить группу ятрогенных повреждений селезенки (6,2%), которые произошли интраоперационно в результате неадекватной манипуляции руками или брюшным зеркалом.

По нашим данным, закрытая травма селезенки составила 90,2% случаев, открытая — 9,8% (ятрогенные повреждения — 6,2%; ножевые — 2,0; пулевые — 1,6%). Из всех повреждений селезенки 94% составили изолированные и 6% — сочетанные.

Пострадавшие поступали в интервале 1 —48 ч с момента получения травмы. До 6 ч поступило 48,8% пострадавших, позднее 24 ч — 30,7%. В ранние сроки поступали пострадавшие с сочетанными травмами и значительным повреждением паренхимы селезенки, сопровождающимися массивным кровотечением; в поздние сроки — пострадавшие с незначительным по объему и темпу кровотечением и с двухмоментным разрывом селезенки.

Правильный диагноз при поступлении в течение 2 ч был установлен у 53,2% пострадавших, от 2 до 6 ч — у 43,9; позже 6 ч - у 2,9%. При диагностике повреждений в 1 00% наблюдений выполняли общий анализ крови, рентгеновское обследование органов груди и брюшной полости, в 35,6 — проводили лапароцентез, в 22,9 — лапароскопию и в 21,9% случаев — ультразвуковое исследование брюшной полости. Наиболее точными диагностическими методами исследования были лапароцентез и лапароскопия, при которых в 100% случаев определялось наличие внутрибрюшного кровотечения. При рентгеновском исследовании диагноз подтвердился лишь в 63% случаев, а при ультразвуковом исследовании — в 77%. Результаты общего анализа крови не всегда подтверждали наличие внутрибрюшного кровотечения. В 1 6% наблюдений правильный диагноз был установлен на операционном столе, причем в 2% случаев ставился диагноз острого аппендицита.

Из вышеизложенного следует, что не всегда просто установить диагноз повреждения селезенки. Для этого необходима правильная оценка всех полученных данных, из которых особая роль отводится тщательному сбору анамнеза и результатам лапароцентеза (лапароскопии).

Все пострадавшие были оперированы под общим наркозом. Предоперационная подготовка проводилась у 48,8% пострадавших в течение 1 ч, у 41,4% — в течение 2 ч, у остальных, в зависимости от общего состояния пациента,— от 2 до 4 ч.

Основной операционной процедурой была верхнесрединная лапаротомия (95,6%), которая в некоторых случаях дополнялась поперечным или параллельным реберной дуге резервом в левом подреберье.

Повреждения селезенки, чаще всего линейные, локализовались в следующих отделах: ворота селезенки -35,6%; диафрагмальная поверхность — 33,2; верхний полюс — 22,9; нижний полюс — 8,3%. При наличии сочетанных повреждений травмировались желудок, тонкая и ободочная кишки, ребра. Величина кровопотери колебалась от 500 мл до 1,5 л. Рейн-фузия крови выполнена у 31 % оперированных больных.

Основной операцией была спленэктомия (76,6%), спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник выполнена в 1 8,5% случаев. Несмотря на сравнительно небольшие и неглубокие повреждения селезенки, расположенные вне ее ворот, попытки сохранить орган во время операции предпринимались лишь в 10,7% наблюдений. Для этого применялось ушивание раны атравматичной иглой; коагуляция раневой поверхности — диатермией, лучом лазера, плазменным аргоновым потоком. В 2,4% случаев сохранить селезенку не удалось, и была выполнена спленэктомия.

Приведенные выше данные свидетельствуют о нежелании большинства хирургов при травме селезенки стремиться к органосохраняющим операциям. Они отдают предпочтении выполнению спленэктомии во всех случаях, даже не аутотрансплантируя ее ткань в большой сальник.

В послеоперационном периоде в 10,2% случаев отмечены осложнения: пневмония — 3,9%; поддиафрагмальный абсцесс — 2,0; нагноение операционной раны и внутрибрюшное кровотечение по 1,5% соответственно; ранняя спаечная непроходимость — 0,9; острый тромбофлебит глубоких вен голени — 0,4%.

Умер один пострадавший (0,4%), послеоперационный период у которого осложнился поддиафрагмальным абсцессом, разлитым перитонитом.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что в диагностике повреждений селезенки недостаточно эффективно используются такие всем доступные методы, как правильно собранный анамнез и лапароцентез. В то же время, необходимо более широко применять для этой цели современные методы диагностики, в первую очередь ультразвуковое исследование, особенно в сомнительных и неясных диагностических случаях.

В настоящее время с появлением на снабжении во многих лечебных учреждениях атравматичного шовного материала, лазерных и плазменных хирургических аппаратов необходимо расширить показания для выполнения органосохраняющей операции на селезенке, а при невозможности ее проведения — выполнять аутотрансплантацию ткани селезенки для сохранения ее функции.

При каждой операции по поводу внутрибрюшного кровотечения необходимо стремиться к обязательной реинфузии крови, если для этого нет противопоказаний.