Факультативные признаки при диагностике диарей

Самостоятельная работа студентов

Список литературы

Ситуационные задачи

Эталоны ответов

1. все верно 6. а,в,г,д

2. а,б 7. б,в,г

3. а, г 8. а,б,в

4. а,б 9. а,б

5. б,в,г 10. а,в

1. Больная 67 лет жалуется на опоясывающие боли в эпигастрии, слабость, повышенную t до 38,5, темную мочу, желтушность кожи и склер. Боли появились полгода назад. В детстве болела гепатитом. Состояние средней тяжести, печень увеличена на 3 см., плотная, болезненна при пальпации.

1) предварительный диагноз

2) какие методы исследования показаны

3) план лечения

Ответ:

1) ЖКБ, холангит

2) УЗИ, ЭРХПГ

3) ЭПТ

2. Больной 42-х лет неделю назад была выполнена ЭПТ. На снимке камень больших размеров в холедохе, удалить который не удалось во время ЭРХПГ. Общее состояние улучшилось, лабораторные показатели пришли к норме. Каковы дальнейшие лечебные мероприятия?

1. Лапаротомия

2. Холедохолитотомия

3. Холецистоэктомия

3. Во время операции из традиционного доступа у больной обнаружены камни желчного пузыря, расширение гепатохоледоха до 15 мм., увеличение головки поджелудочной железы, камень в терминальном отделе холедоха. Какова хирургическая тактика?

1. Холецистоэктомия

2.Холедохотомия, удаление камня

3.При непроходимости папиллы

4.Холедохоеюностемоз

1. Наличие эпидемиологических данных (контакт с больным, употребление определенной пищи, наличие эпидемии в данной местности, климатогеографические условия и др.).

2. Развитие симптомов обезвоживания.

3. Наличие токсикоза, особенно часто при шигеллезе у детей, с развитием церебральной комы, сопора, судорог и падением артериального давления.

Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций

грипп (особенно при развитии дизентерии Зонне с преобладанием интоксикации на начальном этапе);

менингит (особенно у детей 1 года жизни при наличии рвоты и гипертермии);

ацетонемическая рвота;

пищевой аллергоз;

целиакия;

муковисцмдоз;

неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

энтеропатический акродерматит;

тереотоксикоз;

инвагинация кишечника (спастические боли в животе, примесь крови в кале);

острый перитонит;

панкреатит;

аппендицит (мигрирующие боли в животе, интоксикация);

холецистит;

тромбоз мезентериальных сосудов (примесь крови в кале, резкая болезненность при пальпации живота);

внематочная беременность (падение артериального давления, боли в животе, иногда диарейный синдром и рвота);

отравление грибами (чаще всего бледной поганкой);

отравление дихлофосом;

отравление солями тяжелых металлов.

Значение лабораторных данных в дифференциальной диагностике инфекционных диарей представлено в приложении 4.

Лечение острых кишечных заболеваний

Лечение больных с кишечными инфекциями можно проводить в домашних условиях и в стационарах. В домашних условиях могут лечиться дети с легким течением ОКИ и дети старше 3-х лет со среднетяжелой формой заболевания, а также взрослые с легкими и среднетяжелыми формами болезни при условии полного выполнения врачебных назначений.

В инфекционные отделения или больницы направляются дети и взрослые по эпидемическим (закрытые детские учреждения, из семей работников детских учреждений, пищеблоков, отсутствие условий для изоляции на дому, а также взрослые больные, проходящие медицинские осмотры в связи со спецификой своей работы) и клиническим показаниям (тяжелые формы ОКИ, развитие осложнений, средне-тяжелые формы болезни с отсутствием эффекта от лечения диарей в течение 5 дней, при наличии показаний для внутривенной терапии, выраженными болями в животе, дети до года со среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ и пожилые больные, а также пациенты с хронической фоновой патологией.

Программа лечения ОКИ предусматривает:

1. Назначение адекватного питания в зависимости от клинических проявлений(рвота, парез кишечника, гиповолемический шок, гипотрофия или пониженное питание и т.д.).

2. Проведение оральной регидратации (по показаниям).

3. При наличии эксикоза Мб - III степени у детей и III степени у взрослых устранять его быстро и эффективно (внутривенно).

4. Проведение этиотропного лечения антибиотиками и химиопрепаратами строго по показаниям (инвазивные диареи, холера,) с учетом чувствительности циркулирующих возбудителей ОКИ в данной местности.

5. Назначение энтеросорбентов при секреторных диареях.

6. Биологические препараты (бифидумбактерии, лактобактерии. энтерол и др.)назначать в периоде ранней реконвалесценции (по показаниям).

Регидратационная терапия проводится в два последовательных этапа.

Первый этап — этап первичной регидратации организма. На этом этапе ликвидируется водно-солевой дефицит, который образовался у больного ко времени его первого осмотра. Объем первичной регидратации ЖВО (жидкости для возмещения обезвоженности организма) определяется по степени дегидратации или, точнее, по соответствующему ей дефициту массы тела. ()бъем ЖВО, независимо от возраста больного, тяжести заболевания и способа предстоящего введения жидкости, рассчитывается, исходя из следующего положения: для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела.

Таким образом, у детей при дегидратации I степени, чтобы ликвидировать дефицит в 5% массы тела, нужен объем ЖВО 50 мл/кг; для дегидратации II степени (устранение дефицита в 6-9% массы тела) - - 60 - 90 мл/кг; Па степени - - 60 - 70 мл/кг, Ив степени - 80 - 90 мл/кг; для дегидратации III степени (снятие дефицита не менее 10% массы тела) — 100 и более мл/кг.

Подобный расчет ведется по формуле: объем ЖВО (в мл)=РхДх!0, где Р - - фактическая м.т. в кг к началу лечения, Д — дефицит массы тела в %, 10 - коэффициент пересчета.

Второй этап - этап поддерживающей регидратации организма — начинается вслед за первым этапом и продолжается до выведения больного из состояния обезвоженности. Предназначен для возмещения продолжающихся на фоне лечения патологических потерь жидкости, прежде всего с жидким стулом. Объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических потерь жидкости в соответствии с фактической массой тела больного. На этом этапе регидратационная терапия также имеет некоторые особенности, зависящие от методики ее проведения и возраста больного.

Жидкость продолжающихся патологических потерь (ППП) рассчитывается в динамике наблюдения за больным и состоит из:

1. Гипертермия - на каждый 1° свыше 37° более 6 часов - 10 мл/кг/сутки.

2. Одышка - на каждые 20 дыханий больше возрастной нормы 15 мл/кг/сутки.

3. При продолжающимся поносе: умеренном - 40 мл/ кг/сутки, сильном - 50-90мл/кг/сутки и профузном - 100-120 мл/кг/сутки.

4. При парезе кишечника III степени - 20 мл/кг/сутки и II степени - 40мл/кг/сутки.

5. При продолжающейся рвоте - от 10 до 30 мл/кг/сутки.

Установлено, что примерный объем стула у больных с водянистыми диареями (одна дефекация) у де-гей младше 2-х лет составляет 50-100 мл, старше 2-х лет - 100-200 мл и у взрослых — 200-500 мл. Объемы рвотных масс не превышают 10-15°о от объема стула. Оптимальным являются измерение объема испражнений, что обычно проводится у больных холерой с использованием специальных кроватей.

Восполнение физиологических потребностей (ФП) организма в жидкости нужно начинать уже на этапе первичной регидратации и продолжать до ликвидации диареи, стараясь при этом максимально приблизиться к естественному восполнению. У новорожденных до 1 месяца такая потребность достигает 140 - 130 мл/кг массы тела в сутки, у детей 2-3 месяцев - 130-120 мл/кг, 4-5 месяцев - - 110 мл/кг, 6-7 месяцев — 100 мл/кг, 8-12 месяцев — 100-90 мл/кг, 1 года -2 лет — 80 мл/кг, 3-6 лет — 70 мл/кг, 7-9 лет — 60 мл/кг. 10-14 лет - 50-40 мл/кг. Потребность взрослых в жидкости в норме не превышает 30-40мл/кг м.т. в сутки.

Проведение оральной регидратации.

Оральную регидратацию проводят в два этапа и начинают ее сразу после обращения за медицинской помощью, а при необходимости госпитализации в стационар проводят по пути следования в больницу.

1. Первичная или экстренная регидратация, проводится в первые 4-6 часов отначала лечения.

2. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающихся потерь воды и солей (понос, рвота, одышка, лихорадки).

Для этих целей предложены глюкозосолевые растворы I поколения - регидрон (3,5 г хлористого натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлори 1л и 10 I глюкозы); глюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы); цитроглюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 15 г глюкозы). В препаратах II поколения для оральной регидрата-ции вместо глюкозы, используется растительная мука (крахмал, рисовая мука 50-80 г/литр раствора). Наборы солей для оральной регидратации растворяются в 1 литре свежекипяченой и охлажденной йоды (растворы пригодны в течение 24 часов]}. «Добавление глюкозы в количестве 10-20 г на 1 литр соленого раствора спосоГн туеч всасыванию натрия и воды в кишечнике, которое нарушается при диарее подобных заболеваниях. В домашних условиях при отсутствии стандартных напоров солей раствор для оральной регидратации можно приготовить из X чанных ложек сахара, I чайной ложки соли, 3/4 чайной ложки соды, растворенных в 1 литре кипяченой и охлажденной воды. Применяется также гастролит, содержащий 0,35 натрия хлорида, 0,3 калия хлорида, 0,5 натрия бикарбоната, 2,98 глюкозы в пакетик 1 п рас I морс имя в 200 мл воды, а также экстракт ромашки сухой 0,02г, оказывающий противоаллергическое и воспалительное, антибактериальное действие, нормализует перистальтику кишечника, предотвращая метеоризм.

Первый этап лечения (введение ЖВО в расчетном объеме) продолжается: у взрослых —2-6 часов, у детей 1-Л часов. При этом вся жидкость необходимого объема равномерно распределяется на заданное время. Жидкость виол шея дров но. исходя из возможностей больного и его возраста, - от 100-200 мл и более на прием взрослым до 1 капли из пипетки детям грудного возраста.

Второй этап лечения начинается после введения ЖВО. Проводится последовательно по одинаковым временным интервалам, равномерно распределяя вводимую жидкость на весь 6-часбвой интервал.

При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию проводят в течение 4-6 часов. Глюкозо-солевые растворы дают по чайной ложке каждые 1-2 Минуты для детей младше 2 лет, а более старшем возрасте можно поить из чашки. В течении 20 минут ребенку не следует давать более 100 мл раствора. При отказе ребенка ог питья раствор можно вводить капельно через назогастральный зонд из расчета 1 О-20 мл/кг в час. При возникновении у ребенка рвоты, необходимо выждать 10 минут к начинать давать, раствор медленнее, по 1 чайной ложке через 2-3 минуты.

Расчет объема жидкости для оральной регидратации, которую необходимо ввести за час рассчитывают по формуле: мл/час = Р х п х 10/6

где Р - масса больного в кг,

п - процент дефицита массы тела больного,

мл/час - количество мл регидратационного раствора за час.

Через 4-6 часов от начала регидратации необходимо оценить ее эффективность с выделением 3 вариантов:

1. Признаков обезвоживания нет и можно переходить к поддерживающей регидратационной терапии.

2. Состояние больного улучшилось, но есть некоторые признаки обезвоживания - продолжить оральную регидратацию.

3. Признаки обезвоживания сохраняются или даже нарастают и тогда показана внутривенная регидратационная терапия.

Оральная регидрапищия противопоказана:

1. При продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации.

2. При наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально.

3. При олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации.

4. При клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается каксимптомы тяжелого обезвоживания.

5. При наличии тяжелой степени обезвоживания (Нб, III ст.).

6. При сахарном диабете.

7. При нарушении всасывания глюкозы.

Инфузионная терапия при острых кишечных инфекциях.

Показания к первичной регидратации больного только путем внутривенной инфузии:

1. Обезвоженность организма у детей 116 - III, а у взрослых III;

2. Профузный понос, превышающий по объемам возможности всасывания жидкости в кишечнике;

3. Признаки нарушения функции почек;

4. Тяжелый токсикоз в сочетании с обезвоженностью организма любой степени;

5. Некупируемая рвота.

На первом этапе регидратациойной терапии инфузионным способом больных с обезвоженностью организма свыше 7% массы тела требуется экстренная коррекция нарушений - ускоренное введение части ЖВО с последующим замедлением инфузии. Жидкость возмещения объема определяется по формуле:

ш х Д потери х 10 = мл раствора,

где т - фактическая масса тела в момент осмотра,

Д - дефицит массы тела в %• Внутривенные вливания жидкости продолжаются:

детям раннего возраста - 6-8 часов (фаза экстренной коррекции - первый час, за который инфузия стартового раствора ведется со скоростью 20-30 мл/кг массы тела, что соответствует 7-10 каплям/кг массы тела в минуту;

детям среднего возраста —3-6 часов (фаза экстренной

коррекции — первые 30 минут, за это время вводится 30мл/ кг массы тела стартового раствора — около 20 капель/кг массы тела в минуту);

подросткам и взрослым - 2-4 часа (фаза экстренной коррекции — первые 30 минут, в течение которых вводится половина ЖВО - примерно 1-1,5 мл/ю 1$ минуту).

Используются, в основном, солевые растворы: трисоль (5г №С1, 4г - натрия гидрокарбоната, 1г калия хлорида, растворенных в литре апирогенной воды), квар тасоль (4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната на 1 литр апирогенной воды), ацесоль (5г натрия хлорида, 2г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 литр апирогенной воды), хлосоль (4,75 г натрия хлор 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 литр апирогенной воды), Рин-лактат или раствор Хартмана. По рекомендации экспертов ВОЗ предпочтитель-раствором является раствор Хартмана в состав которого входит натрия хлорид г), натрия лактат (3,3 г), калия хлорид (0,3 г), магния хлорида (0,1 г), натрия биокарбоната (0,3) в литре раствора с осмолярностью 271 ммоль/л. Для внутрионной регидратации детей первого года жизни с обильным водянистым стулом более подходит РСК.8, который идеально по электролитному составу. В случае гиперкалиемии применяется ль (на 1 литр апирогенной воды 6 г натрия хлорида и 2 г натрия ацетата). У взрослых больных при выраженном обезвоживании проводят струйное вве-е полиионных растворов, подогретых до 36-38°С со скоростью 80-120 мл в мин. иное введение прекращают после нормализации пульса, АД, ликвидации гемоентрации и ацидоза.

При тяжелой степени обезвоживания (III ст.) первый этап регидратации??????????фазы:

I фаза — экстренной коррекции - 20 мл/кг в течение 1 часа для детей до года, соответствует 7-10 каплям/кг массы в мин. Более старшим детям - со скоростьюп/кг массы тела или около 20 капель/кг массы тела в минуту за 30 минут Подро-и и взрослым - в течение 30 мин. вводится половина ЖВО или примерно 1-1,5г/мин.

II фаза - поддерживающая терапия до рекомендуемого времени для введения полного объема ЖВО в зависимости от возраста. Дальнейшая скорость инфузии составляет больным всех возрастов рассчитывается по формуле: г = V: Зу, где: г -о капель в мин., V - объем инфузионного раствора (часто ЖВО, оставшееся по экстренной коррекции), у - заданное время инфузии в часах (время введения) за вычетом времени экстренной коррекции).

Контроль эффективности внутривенной регидратационной терапии предусматривает:

- исчезновение клинических признаков обезвоженности;

- прибавление массы тела;

- мониторинг вводимой и теряемой жидкости с определением водного баланса;

- положительная динамика в содержании электролитов плазмы, мочевины и по-гелей КОС;

- изменение гемоконцентрации в положительную сторону, особенно снижение гематокрита;

- динамические показатели ЦВД с определением каждые 6 часов. Этиотропная терапия диарей.

Безусловными показаниями для проведения этиотропной терапии у больных ериальными кишечными инфекциями является кровянистая диарея. Назначение биотиков также показано при среднетяжелых формах инвазивных диарей у ос-енных больных, пациентов с сопутствующей патологией, лиц пожилого возрас-етей первого года в связи с возможной генерализацией процесса. Препаратами выбора при лечении инвазивной диареи у детей старше 3-х меся-голяется налидиксовая кислота (60 мг/кг в сутки в 4 приема) или нифуроксазид. [м с тяжелыми формами ОКИ младше 2-х лет предпочтение должно отдаватьсяцефалрспоринам III поколения, или аминогликозиды III поколения (нетромицин, амикацин).

Для стартового, а чаще и заключительного лечения при среднетяжелом течении у взрослых больных необходимо использовать пероральные фторхинолоны (ципрофлоксацин -О,25-0,5 г 2 раза в сутки или норфлоксацин), цефалоспорины III поколения, аминогликозиды III генерации.

При лечении больных во время пищевых вспышек шигеллеза, вызванных чаще всего шигелой Зонне, тыбор антибактериального препарата значительно расширяется. В таких ситуациях возможно применение ампициллина, хлорамфеникола (лево-мицетиаа)^ фурвзолидона, к которым возбудители дизентерии в Республике Беларусь сохраняют чувствительность. Ампициллин назначается детям внутрь по 0,1 г в сутки шЛ щпючлл, взрослим по 0*5 г 4 раза в день, левомицетин назначается детям внутрь????массы в сутки в 4 приема, а взрослым по 0,5 г 4 раза в день, фуразолндон назначается детям внутрь по 6-7 мг/кг в сутки в 4 приема, взрослым по 0,1 г 4 радев день.

При подозрении на кишечный иерсиниоз антибиотиками выбора являются фторхинояоиы, доксвнжиклин, кампилобактериоз - эритромицин, азитромицин и другие макролиды.

шш госпитальный сальмонеллез тифимуриум антибиотиками

выборт щагууфщпь ■мин.ицнн в дозе 15 мг/кг в сутки на 2 введения или нетромицин (нетилмицин) в дозе 6~7 мг/кг в сутки на 1-2 введения внутривенно или внутримышечно.

При секреторноЛ^даздрее аятабактврл^алЬнвя терапия не проводится. Исключение составляют болъмгы» холерой. Антибиотики при холере являются абсолютно показанными «не зависимости йт тяжести заболевания, так как они, во первых, влияют не иипенюивно^тг* выделения вибриона с фекалиями, во-вторых, уменьшают длительность периода диареи. Для лечения больных холерой традиционно используются доксицнклин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки или тетрациклин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, бисептол 120 или 480 (бактрим, котримексазол) в дозе 5 мг/кг*в сутки. Триметоприму 2 раза в сутки в течение 3 дней. Фуразолидон в вышеуказанной дозировке в течение 3-х дней. В последние годы в связи с резистентноетью к антибиотикам у взрослых наиболее часто используют ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Для лечения кишечных инвазий вызванных простейшими стартовым препаратом является метронидазол, который назначается при кишечном амебиазе в дозе по 10 мг/кг массы в сутки х 3 раза в день, в течение 5 дней (при тяжелом течении болезни — 10 дней) и по 5 мг/кг массы в сутки х 3 раза лри лямблиозе.

Другие лекарственные средства в лечении острых кишечных инфекций Используется по показаниям в виде назначения энтеросорбентов, различных бактериофагов, ферментов, биопрепаратов, фитотерапии. При диарейных заболеваниях и дисбактериозе назначается энтерол в дозе 250мг - 1-2 раза в день на протяжении 7-10 дней.

ПРАВИЛА ВЫПИСКИ БОЛЬНЫХ И ДОПУСКА НА РАБОТУ И В ОРГАНИЗОВАННЫЕ КОЛЛЕКТИВЫ

Лица, перенесшие ОКИ, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом. Необходимость их диспансерного наблюдения (кратность и сроки обследования) определяются рекомендациями лечащего врача стационара или поликлиники.

Выписка работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных, детей, посещающих детские дошкольные учреждения, детей и взрослых посещающих другие коллективы закрытого типа производится после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования на энтеропатогенную группу, проведенного через 1-2 дня после окончания курса лечения в стационаре или на дому. При выписке врач обязан оформить и передан, в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты всех лабораторных обследований, рекомендации по диспансеризации.

В случае положительного результата лабораторных обследований, проведенных перед выпиской, курс лечения повторяется. При положительных результатах контрольного обследования работников отдельных профессий после повторного курса лечения за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях. Такие лица, переболевшие хроническими формами ОКИ, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием При необходимости сроки

диспансерного наблюдения удлиняются. В случае, если у таких лиц выделение возбудителей продолжается, то они, как хронические носители отстраняются от работы и переводятся на работу несвязанную с продуктами питания и водообеспечения, а при невозможности (или несогласии) с переводом отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.

Дети, переболевшие ОКИ (носители) посещающие дошкольные образовательные учреждения, школы-интернаты, пребывающие в летних оздоровительных или других закрытых учреждениях, а также работники этих учреждений, допускаются к посещению и на работу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении, выданной ЛПУ, и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования. Дети, воспитательных, общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам по столовой.

Лица, являющиеся острыми носителями возбудителей ОКИ, дети посещающие детские дошкольные учреждения, средние и специальные школы, школы-интернаты, а также взрослые и дети пребывающие в учреждениях круглосуточного содержания в организованные коллективы не допускаются до полного прекращения бактериовирусовыделения.

Дети, перенесшие обострение хронической формы ОКИ, допускаются в коллектив при хорошем общем состоянии, нормализации стула и температуры тела не менее чем в течение 5 дней.