V. Вспомогательные материалы по теме

IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Классификация острой кишечной непроходимости (по происхождению, по механизму, по уровню непроходимости, по клиническому течению, по ста­диям).

2. Дифференциальная диагностика динамической и механической кишечной непроходимости.

3. Тактика врача на догоспитальном этапе и в стационаре, показания к эк­стренной операции, объем предоперационной подготовки.

4. Консервативное лечение острой кишечной непроходимости, его объем.

5. Виды операций при острой кишечной непроходимости, методы декомпресии кишечника, длительная интубация кишечника.

6. Послеоперационное ведение больных острой кишечной непроходимостью, способы стимуляции моторики кишечника.

7. Острые нарушения мезентериального кровообращения: этиопатогенез, классификация заболевания.

8. Клиника, методы исследования и дифференциальная диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.

9. Тактика лечения, выды операций при остром нарушении мезентериального кровообращения, прогноз.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - различные патологические сос­тояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной фун­кции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими измене­ниями пораженной части кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.По происходжению

1. Врожденная;

2. Приобретенная.

II. По механизму возникновения

1. Динамическая;

а) паралитическая;

б) спастическая;

2. Механическая;

а) обтурационная;

б) странгуляционная;

в) сочетанная;

III. По уровню обструкции

1. Тонкокишечная; а) высокая; б) низкая.

2. Толстокишечная;

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОКН.

Динамическая ОКН характеризуется фунциональными нарушениями мотор­ной функции гладкой мускулатуры кишечника вследствие различных рефлектор­ных фоздействий. Паралитическая ОКН обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника, причем может быть поражен как участок кишки, так и весь кишечник.

Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

- перитонит;

- гемоперитонеум;

- портальная гипертензия;

- терминальный илеит;

- травмы (в т.ч. операционная);

2. Вне брюшной полости;

- почечная колика;

- травмы позвоночника;

- нагноительные процессы в забрюшинном пространстве;

- гематома забрюшинного пространства;

- пневмония;

- инфаркт миокарда;

- травмы черепа;

- опухоли мозга;

II. Общие патологические процессы;

1. Авитаминозы;

2. Нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия) и КЩС (ацидоз);

3. Уремия;

4. Стресс.

Клиника и диагностика.

1. Боли умеренные либо совсем отсутствуют.

2. Стойкая задержка стула и газов.

3. Может присоединяться рвота.

4. Больной вялый, обезвожен.

5. Язык сухой, живот равномерно вздут, перистальтика не выслушивается. Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жиз­ни, а так же рентгенологических данных - равномерное вздутие и повышен­ная пневматизация всего кишечника, причем в динамике картина не изменяет­ся.

Лечение.

Консервативное. Проводят зондовую декомпрессию желудка и кишечника, нала­живают парентеральное питание, корригируют водно-электролитный обмен. Да­лее назначают симпатолитики (орнид) при нормальном АД, ганглиоблокаторы (прозерин, питуитрин, убретид), а так же лечат основное заболевание, явившееся причиной ОКН.

СПАСТИЧЕСКАЯ ОКН наблюдается редко, характеризуется спазмом мускула­туры кишечника.

Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

- аскаридоз;

- печеничная колика;

- раздражение кишечника инородными телами, грубой пищей;

2. Вне брюшной полости (почечная колика).

II. Общие патологические процессы;

1. Свинцовая, никотиновая интоксикация;

2. Порфирия;

3. Заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis);

Клиника и диагностика.

1. Интенсивные схваткообразные боли по всему животу.

2. Часто наблюдается рвота.

3. Непостоянно задержка стула и газов.

4. Состояние больного удовлетворительное.

5. Язык влажный, живот втянут, пальпаторно малоболезненный.

Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жиз­ни. Рентгенологическая картина не характерна.

Лечение.

Консервативное. Тепло на живот, спазмолитики, клизма, поясничная новокаи­новая блокада.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН.

Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на:

I. Предрасполагающие;

1. Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);

2. Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцоыве изменения брыжейки;

3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, жел­чные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

1. Резкое повышение внутрибрюшного давления;

2. Травма живота;

3. Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищево­го режима, приема обильной, грубой пищи;

Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием наруше­ния продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Однов­ременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как след­ствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем вы­ше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процес­сы. Жидкость секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезво­живание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточ­ного пространства без существенных изменений электролитного состава кро­ви. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усу­губление процессов ведет к повышению выделения альдотерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдаление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Начальная ("илеусного крика", острого нарушения кишечного пасса­жа) от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических рас­стройств) от 12 до 36 часов.

3. Подняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

1. Боль - самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перис­тальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, нес­колько ослабевающи характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной пе­ристальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

2. Рвота - носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после боле-

вого приступа, в поздних - за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная.

3. Жажда.

4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до край­не тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, ко­ленно-локтвое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, непрятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мяг­кая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), "шум плеска" (симптом Склярова), перкуторно - высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно - усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, "шум па­дающей капли" (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шу­мы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании - пустая или расши­ренная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того може выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгуще­ния крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инстру­ментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по ки­шечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклос­тью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение кон­траста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 3-4 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.

Дифференциальная диагностика.

ОКН дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непро­ходимости.

Тактика при ОКН (ольные с ОКН должны быть эктсренно госпитализированы в хирургический стационар).

Экстренная операция показана больным с:

1. Выраженными явлениями интоксикации.

2. Перитонитом.

3. Тяжелой формой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимос­ти.

Лечение остальных больных начинается с консервативных мероприятий, причем последние позволяют, помимо купирования явлений непроходимости (в 40-70% случаев), произвести дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Явления динамической ОКН после приведенных мероприятий купируются. Лечение включает:

1. Аспирацию желудочного и кишечного содержимого.

2. Сифоннаю или очистительнаю клизму.

3. Двухсторонняю поясничнаю новокаиноваю блокаду.

4. Медикаментозное лечение:

- спазмолитики;

- ненаркотические анальгетики;

- симпатолитики;

- ганглиоблокаторы;

- инфузии солевых растворов со спазмолитиками, новокаином.

Параллельно с лечением проводят дальнейшее дообследование больного и подготовку к возможной операции. Если явления ОКН не купируются в тече­нии 2-4 часов больного следует оперировать. В случае положительной дина­мики больной получает прежнее лечение и дообследуется для выяснения при­чины непроходимости и дальнейшего лечения.

Предоперационная подготовка.

Должна быть максимально интенсивной и занимать короткое время. Включает в себя:

- коррекцию водно-электролитных нарушений (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 4% КCl и др);

- введение плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (реопо­люглюкин, гемодез, неокомпенсан, свежезамороженная плазма,альбу­мин и др.);

- симптоматическое лечение (преднизолон до 200-300 мг, сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту и др.);

Оперативное лечение ОКН.

Операция должна состоять из следующих этапов:

1. Введение новокаина в брыжейку и ревизия кишечника.

2. Удаление выпота из брюшной полости.

3. Восстановление проходимости кишечной трубки.

4. Оценка жизнеспособности кишки.

5. Проведение декомпрессии кишечника.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксанта­ми.

Доступ - широкая срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, в частности кишечника. Перед этим необ­ходимо обязательно ввести 200-300 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки тонкой кишки (при нормальных или повышенных цифрах АД). После введе­ния новокаина удаляют выпот из брюшной полости и производят эвентрацию кишечника. Лучше всего ревизию начинать от илеоцекального угла. Если сле­пая кишка раздута, препятствие расположено в толстой кишке, в противном случае непроходимость на уровне тонкой кишки.

Следующим этапом операции является восстановление проходимости ки­шечной трубки. Характер проводимых мероприятий зависит от вида непроходи­мости. При сдавлении кишки спайками или тяжем последние рассекают. При завороте участка кишки производят деторсию, причем в ряде случаев допол­няют ее фиксирующей операцией. При обтурации желчным камнем, клубком гельминтов или др. после энтеротомии удаляют препятствие. При обтурации опухолью оценивают ее операбельность и, при позволяющем общем состоянии больного, выполняют резекцию пораженного участка кишки по онкологическим принципам.

Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям:

1. Цвет кишки.

2. Пульсация краевых сосудов.

3. Перистальтика.

При этом необходимо помнить, что некротические изменения в стенке кишки начинаются со стороны слизистой оболочки. Для быстрейшего решения вопро­са о жизнеспособности кишки можно обложить ее салфетками, смоченными теп­лым изотоническим раствором, ввести в брыжейку сомнительного участка 0,2-0,3 мл 0,01% раствора ацетилхолина. При всяких сомнениях в жизнеспо­собности кишки после проведенных манипуляций следует считать кишку нежиз­неспособной и прибегнуть к ее резекции. Последнюю производят в пределах здоровых тканей, отступя 40-50 см проксимальнее препятсвия и 20-25 см ­дистальнее. В случаях фибринозно-гнойного перитонита или при резекции участка толстой кишки приводящую петлю выводят на переднюю брюшную стен­ку в виде энтеростомы. В остальных случаях накладывают межкишечный анас­томоз.

Последним этапом производят декомпрессию кишечника. Это является обязательным, поскольку способствует более быстрому восстановлению перис­тальтики и кровоснабжения кишки, снижению внутрикишечного давления и ско­рейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Для этого необхо­димо произвести сцеживание содержимого кишки проксимально или дистально в зависимости от уровня препятствия. Затем выполняют назогастральную(-ин­тестинальную) интубацию (зонд Миллера-Эбботта) или трансанальную интуба­цию толстой кишки. При необходимости можно вводить интестинальный зонд через гастро(энтеро)стому. Если в ходе операции предполагается резекция кишки, то после ее пересечения сцеживание содержимого можно произвести через пересеченную петлю. Заканчивают операцию осушением брюшной полости и постановкой дрена­жей.

Послеоперационное ведение больных с ОКН.

Лечебные мероприятия должны включать:

1. Профилактику и выведение больного из шока.

2. Коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений.

3. Борьбу с инфекцией и ее профилактику.

4. Восстановление моторики кишечника.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА).

Обусловлены острым тромбозом брыжеечных артерий и вен или эмболией бры­жеечных артерий.

Классификация (Савельев В.С., Спиридонов И.В., 1979).

I. По виду нарушений.

1. Оклюзионные:

- эмболия;

- тромбоз артерий и вен;

- закрытие устья артерий со стороны аорты (атеросклероз, тром­боз, расслаивающая аневризма аорты);

- сдавление, прорастание сосудов опухолью;

- перевязка сосудов;

2. Неоклюзионные

- неполная окклюзия артерий;

- ангиоспазм;

- нарушения, связанные с централизацией гемодинамики;

II. По стадии.

1. Стадия ишемии.

2. Стадия инфаркта.

3. Стадия перитонита.

Первая стадия обратимая, две последних - необратимые.

III. По течению заболвания.

1. С компенсацией мезентериального кровотока.

2. С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3. С декомпенсацией мезентериального кровотока.

Клиника и диагностика.

Начинается заболевание, как правило, внезапно с резких болей в животе, тошноты, рвоты, позывов на дефекацию. Больные беспокойны. В стадии ише­мии живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика вя­лая. В стадии инфаркта боли несколько стихают, перистальтика исчезает, нарастает вздутие живота, явления интоксикации и гиповолемии. В дальней­шем разввается клиника разлитого перитонита. В качестве инструментальных методов применяют обзорную RG брюшной полости, лапароскопию и ангиогра­фию, причем последняя наиболее инфармативна.

Лечение.

При компенсации мезентериального кровотока применяется консерватив­ное лечение (спазмолитики, антикоагулянты); при субкомпенсации мезенте­риального кровотока - консервативное лечение или оперативное вмеша­тельство в зависимости от клинической формы; при декомпенсации мезенте­риального кровотока - только оперативное вмешательство:

В стадии ишемии достаточно выполнения сосудистого этапа (тромб(эм­бол)эктомия, эндартерэктомия, протезирование или шунтирование сосудов).

В стадиях инфаркта сосудистый этап должна дополняться кишечным (ре­зекция пораженного участка кишки), причем данное вмешательство выполнимо лишь при сегментарных нарушениях кровообращения.

Летальность при ИК остается около 95%.