2013-12-31
834
Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере
Таблица 5.2
| Объем кровопотери. л | До 0,5 | До 1,0 | До1,5 | До 2,0 | Свыше 2,0 | ||||||
| Количество вводимых в первые сутки средств | |||||||||||
| Коллоидных растворов, л | 0.5 | 0,5-1 | 0.8-1 | 1-1.5 | Бо юе 1,5 | ||||||
| Кристаллоидных растворов, л | До 1 | 1-1,5 | 1.5-2 | 2-3 | 3-4 | ||||||
| Крови, л | - | - | 1 1.,5 | 1- 2,0 | Более 2.0 | ||||||
| {доз эритроконцентрата, ед} | {2 -3} | {3-4} | {более 4} | ||||||||
При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза.
В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств.
Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологической точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции - транспортировки газов. При длительных сроках хранения консервированная кровь прогрессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препятствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервированной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении компонентов крови.
Переливание компонентов красной крови - эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцеитрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эффективным для устранения последствий острой кровопотери.
Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели.
Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табельные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства (табл. 5.3).
Работы по разработке препаратов «искусственной крови» - то есть истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор полимеризованного гемоглобина геленпол, кровезаменитель на основе перфторуглеродных соединений перфторан), пока не вышли за рамки клинических испытаний. Их использование ограничивает высокая стоимость изготовления и сложности применения в полевых условиях.
Таблица 5,3
Общая характеристика табельных гемотрасфузионных средств и плазмозамнителей
| Наименование | Основные лечебные свойства |
| Гемотрансфузионные средства | |
| Эритроцитный концентрат (масса, | Газотранспортные |
| взвесь) | |
| Отмытые эритроциты | Те же |
| Свежезамороженная плазма | Волемические и гемостатические |
| Плазма (замороженная, сухая) | Волемические |
| Альбумин | Волемические, реологические, транспортные |
| кристаллоидные (солевые) плазмозамещающие растворы | |
| Лактасол | Возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства |
| Изотонический 0,9% раствор хлорида натрия | Те же |
| 5% раствор глюкозы | >> >> |
| Коллоидные и плазмозамещающие растворы | |
| Полиглюкин; | Волемические |
| Реополиглюкин | Восстанавливает микроциркуляцию, |
| улучшает реологические свойства крови, увеличивает диурез | |
| Реоглюман | Реологические, осмодиуретические |
| Желатиноль | Волемические |
| Полифер | Волемические, улучшает гемопоэз |
| Кровезаменители дезинтоксикационного действия | |
| Гемодез | Дезинтоксикационные |
Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организма Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуляции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.
Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: восстановление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.
Система хирургической помощи раненым на войне может функционировать только на основе хорошо налаженного снабжения кровью, гемотрансфузионными средствами, инфузионными растворами. Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания хирургической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потребуется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей.
Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует специальная трансфузиологическая служба. Ее возглавляет главный трансфузиолог МО, которому подчинены офицеры медицинской службы, занимающиеся вопросами снабжения кровью и кровезаменителями в военно-медицинском управлении фронта, во фронтовых эвакопунктах и в управлениях госпитальных баз. Научно-исследовательский отдел -центр крови и тканей при Военно-медицинской академии является организационно-методическим, учебным и научно-производственным центром службы крови МО РФ.
В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том, что половина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, выздоравливающие контингента ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250-300 доноров при количестве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.
В современной структуре военно-медицинской службы фронта имеются специальные учреждения, предназначенные для заготовки крови от доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК). На ОЗК возлагаются задачи заготовки консервированной крови, изготовления ее препаратов, а также прием крови и плазмы, поступающих из тыла страны, доставка крови и ее компонентов в лечебные учреждения. Возможности ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют 100 л/сут.
Станции переливания крови (СПК), которые имеются в каждой госпитальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач, но в меньшем объеме. Их суточная норма заготавливаемой крови составляет 20 л.
СПК военных округов с началом войны также начинают активную заготовку крови от доноров. Их суточная норма зависит от присвоенного литера: А - 100 л/сут, Б - 75 л/сут, В - 50 л/сут.
Автономную заготовку донорской крови (5-50 л/сут) осуществляют также отделения заготовки и переливания крови крупных госпиталей (ВГ центрального подчинения, окружные госпитали). В гарнизонных госпиталях и омедб организуются нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК), в обязанности которых входит заготовка 3-5 л/сут консервированной крови.
Еще в годы Великой Отечественной войны сложилась так называемая двухэтапная система заготовки крови для раненых. Сущность этой системы состоит в разделении длительного и сложного процесса консервирования крови на два этапа. Первый этап включает промышленное изготовление специальной стерильной посуды (флаконов, полимерных контейнеров) с консервирующим раствором и осуществляется на базе мощных учреждений службы крови. Второй этап - взятие крови от доноров в готовые сосуды с консервирующим раствором -выполняется в пунктах заготовки крови.
Двухэтапный способ позволяет проводить массовую заготовку крови в полевых условиях. Он обеспечивает широкую децентрализацию заготовки крови, устранение необходимости длительной транспортировки крови на большие расстояния, расширяет возможности переливания свежей крови и ее компонентов, делает переливание крови более доступным для лечебных учреждений войскового района.
К важным вопросам снабжения кровью лечебных учреждений относятся: организация быстрой доставки крови; хранение при определенной температуре (от +4 до +6° С); тщательный контроль за процессом отстаивания и отбраковка сомнительных ампул и контейнеров. Для доставки донорской крови на большие расстояния используется авиационный транспорт, как самый быстрый и наименее травматичный для форменных элементов крови. Перемещение и хранение консервированной крови и ее препаратов должно осуществляться в подвижных рефрижераторных установках, холодильниках и термоизоляционных контейнерах. В полевых условиях для хранения крови и ее препаратов используются приспособленные холодные помещения - погреба, колодцы, землянки. Особое значение приобретает организация тщательного контроля за кровью и ее препаратами, их своевременная отбраковка при выявлении непригодности. Для хранения и контроля крови оборудуются 4 отдельных стеллажа: а) для отстаивания доставленной крови (18-24 ч.); б) для отстоявшейся крови, пригодной для переливания; в) для «сомнительной» крови и г) для забракованной, т. е. непригодной к переливанию крови. Критериями хорошего качества консервированной крови служат отсутствие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности укупорки.
Консервированная кровь считается пригодной для переливании в течение 21 суток хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В и другие инфекции, передающиеся трансмиссивным путем. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови. Трансфузия даже небольшого количества такой крови (40-50 мл) способна вызвать смертельный бактериально-токсический шок. В разряд «сомнительной» включается кровь, которая и на вторые сутки не приобретает достаточной прозрачности; тогда сроки наблюдения продлеваются до 48 часов.
Заслуживают твердого усвоения и четкого соблюдения в любой самой срочной ситуации технические правила гемотрансфузии. Врач, осуществляющий переливание крови, обязан лично удостовериться в ее доброкачественности. Необходимо убедиться в герметичности упаковки, правильной паспортизации, допустимых сроках хранения, отсутствии гемолиза, наличия сгустков и хлопьев. Врач лично определяет групповую и резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость. При сохранении сознания у раненого - проводит биологическую пробу - первые 50 мл консервированной крови вводит тремя порциями струйно с соблюдением 3-минутных интервалов времени между отдельными введениями. В течение этого времени врач контролирует состояние гемодинамики, функцию дыхания, следит, не появились ли боли за грудиной или в области почек. Отсутствие признаков угнетения сердечной деятельности и дыхания, появления болей дает право считать пробу отрицательной и переливать остальную часть крови.
За халатное отношение к переливанию крови, повлекшее смерть раненого, врач несет уголовную ответственность. Наиболее тяжелым осложнением переливания несовместимой крови является гемотрансфузионный шок. Он проявляется возникновением болей в поясничной области, затруднения дыхания, появлением резкой бледности и цианоза лица; развивается тахикардия, артериальная гипотония. Затем появляется одышка, рвота; утрачивается сознание; развивается острая печеночно-почечная недостаточность. С проявления первых признаков шока гемотрансфузию прекращают. Срочно внутривенно вводится 90-120 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, налаживается внутривенная система для инфузии. Инфузия строится по типу форсированного диуреза: кристаллоидные растворы до 1200-1600 мл, затем салуретики (40-80 мг лазикса), 4% раствор бикарбоната натрия. При прогрессировании шока, нарастании ОДН раненого переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем могут потребоваться обменные переливания крови, а при развитии анурии -гемодиализ.
Для устранения острой кровопотери у раненых предпочтительным доступом к кровеносному руслу является пункция или катетеризация периферической вены (кубитальная вена, большая подкожная вена). Введение катетера в подключичную вену по методике Сельдингера сопряжено с повышенным риском опасных осложнений (попадание катетера в плевральную полость с формированием гидроторакса, повреждение легкого и развитие пневмоторакса и др.). Поэтому катетеризация крупной вены (подключичной, внутренней яремной, бедренной) допустима, когда в ней существует действительная необходимость -длительная ИТТ свыше 3 суток и когда она проводится подготовленным специалистом. В специализированных госпиталях для устранения острой массивной кровопотери, когда отсутствует реакция на струйную внутривенную инфузию, а также при необходимости проведения большеобъемной ИТТ у раненых с ушибом сердца, применяется катетеризация брюшной аорты через бедренную артерию.
