Антиангинальные средства

Применяются для лечения ишемической болезни сердца, также называющейся angina pectoris.

Ишемическая болезнь сердца - нарушение доставки или потребления кислорода в миокарде.

Причины

При некоторых заболеваниях венечных артерий:

1. Атеросклероз

2. Ангиоспастический компонент.

Стресс приводит к увеличению нейрогенного тонуса и ангиоспазму --> окклюзия 75%.

3. Тромбоэмболия

Возникает тромбоцитарный эмбол, активируется механизм коагуляции, что приводит к тромбоэмболии.

Миогенный тонус тормозится аденозином - продуктом распада циклической формы аденозинмонофосфорной кислоты. При дефиците энергии - расширение сосудов, так как накапливается аденозин.

Потребление кислорода в миокарде пропорционально работе сердца. Работа сердца пропорциональна ударному объему и частоте сердечных сокращений. Работа сердца пропорциональна венозному возврату (преднагрузка) и общему периферическому сопротивлению сосудов (постнагрузка).

Возможности фармакотерапии при ишемической болезни сердца

1. Увеличение коронарного кровотока

2. Уменьшение сократимости миокарда (отрицательное ино- и хронотропное действие)

3. Увеличение толерантности к физической нагрузке (антигипоксанты)

4. Дигиталисоподобное действие (сердечные гликозиды)

5. Активация анаэробного гликолиза

6. Уменьшение сосудистой проницаемости (при высокой проницаемости появляется отек, сдавливающий сосуды)

7. Улучшение микроциркуляции миокарда

8. Увеличение утилизации кислорода миокардом

Исторически первые - сосудорасширяющие средства.

Факторы ограничивающие антиангинальную активность сосудорасширяющих средств

1. Препараты обладают не избирательным действием, а системным сосудорасширяющим

2. Феномен "обкрадывания": расширяются и здоровые сосуды, при этом в здоровые сосуды уходит больше крови чем в больные, так как здоровые расширяются больше.

Классификация

1. Сосудорасширяющие средства: органические нитраты - нитроглицерин

производные: сидноиминов - Молсидамин, пиримидина, фенилалкиламинов, хромена, пурина, изохинолина.

2. Антагонисты кальциевых каналов

3. Бета-адренолитики - Обзидан, Анаприлин

4. Бета-адреномиметики

5. Антиадренергические средства разного типа действия

6. Вспомогательные средства

Органические нитраты

Препарат Нитро- Сустак Нитронг Тринитро- Нитро- Нитро-

глицерин лонг дерм сорбид

Лекарствен- таблетки и таблетки таблетки таблетки полимреные таблетки

ная форма 1%спирт. Рр полимерные диски

водный р-р пленки

2% мазь

Способ сублингв. Внутрь внутрь внутрь накожно сублингв.

введения внутривенно аппликация и внутрь

на предплечье на слиз. рта

Начало 1-2 минуты 10-15 мин. 20-30мин. 40-50мин. 20мин 2-3мин

действия 20-30мин

Продолжи- 15-30 минут 4-5 ч. 6-8 ч. 2-3мин 20ч 0.5-1ч

тельность 10-15 минут 4-5ч 2-3ч

3,5 - 5 часов

Купирование + - - 1,5-6ч - +

-

Профилактика - + + - + -

+

Эринит - имеет только историческое значение

Способ применения сублингвальный из-за того, что при этом препарат минует печень.

Фармакодинамика нитратов

1. Основной эффект - гидродинамическая разгрузка уменьшает:

венозный возврат - преднагрузку, общее периферическое сопротивление сосудов - постнагрузку

Вследствие этого уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде

2. Незначительно увеличивается доставка кислорода в миокард

Уменьшение сосудистого тонуса и вазоконстрикторных рефлексов, увеличение количества коллатералей и ретроградного кровотока

3. Фибринолитический эффект - улучшение миккроциркуляции

4. Противоаритмическое действие

Побочные эффекты

1. Связанные с системным сосудорасширяющим действием (при уменьшении артериального давление более чем на 10 миллиметров)

а) уменьшение коронарной перфузии

б) рефлекторная тахикардия

в) нарушения мозгового кровообращения --> головные боли типа мигреней

2. Развитие нитратной зависимости - чаще не у больных, а на производстве нитроглицерина

3. Развитие толерантности к нитратам

Противопоказания

1. Острый инфекционный миокардит с гипотонией и брадикардией (относительное противопоказание).

2. Увеличение внутричерепного давления

3. Глаукома (2. и 3. - абсолютные противопоказания)

4. Атриовентрикулярная блокада

5. Идиосинкразии (индивидуальная непереносимость)

Аллергические реакции крайне редки.

Производные сидноиминов

Молсидамин (Корватон) Гидродинамическая разгрузка:

уменьшение: венозного возврата, потребления кислорода, общего периферического сопротивления сосудов, агрегационная способность тромбоцитов, увеличение эластичности начальной части аорты, слабое болеутоляющее действие

Не вызывает феномен "обкрадывания", меньше снижает артериальное давление

Фармакокинетика - таблетки: сублингвально или внутрь

Производные пиримидина и фенилалкиламинов

Производные пиримидина - Дипиридамол

фенилалкиламинов - Лидофлазин

разных групп - Карбокромен, Эуфиллин, Папаверин, Но-шпа.

Лидофлазин - блокирует фосфодиэстеразу (это приводит к накоплению циклической АМФ)

Дипиридамол - ингибирует аденозиндезаминазу (фермент, превращающий аденозин в инозин), это приводит к накоплению аденозина и расширению сосудов сердца.

Кроме этого: действует избирательно, при длительном применении активно развивается коллатеральное кровообращение, активный дезагрегант, уменьшает гипертрофию, снижает вероятность инфаркта

Показания:

1. Длительное лечение хронической ишемической болезни сердца с целью профилактики стенокардии и инфаркта

2. Для диагностики скрытых заболеваний сердца по наличию/отсутствию феномена "обкрадывания"

Антагонисты кальциевых каналов

1. Уменьшают потребление кислорода миокардом: отрицательное ино- и тонотропное действие

уменьшает венозный возврат и общее периферическое сопротивление сосудов

2. Увеличивают доставку кислорода в сердце

3. Противоаритмическое действие

4. Замедляет атеросклероз, уменьшает кальциноз стенки

Классификация

1. Производные папаверина Веропамил = финоптин = изоптин

2. Производные гидропиридина Нифетидин = коринфар = кордафен = кордипин = адалат = фенигидин

3. Производные пиперазина Цинноризин (стугерон)

Кроме того:Дилтиазем (кордил), Израдипин (ломир), Верапамил

Влияет на миокард, введение внутрь, начало - 15-30 минут, продолжительность - 6-8 часов

выраженное противоаритмическое, отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, слабое сосудорасширяющее.

Нифетидин

Влияет на тонус сосудов, введение сублингвально, начало - 5-10 минут, продолжительность - 3-4 часа, ино-, тоно-, хронотропное действие отсутствует, сильное сосудорасширяющее действие

Побочно:

Гипотония, приводящая к тахикардии. Веропамил уменьшает сократимость миокарда - у пожилых людей может возникнуть сердечная недостаточность, могут возникать атриовентрикулярные блокады.

Бета-адреноблокаторы

Уменьшают потребность миокарда в кислороде. Отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, уменьшение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Центральное антиадренергическое действие, антирениновое действие - уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Противоаритмическое действие.

Побочно

1. Связанное с некардиоселективностью бронхоспазм, нарушение периферической микроциркуляции, гипогликемия

2. Связанные с миокардом

снижение активности миокарда --> сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярные блокады)

Противопоказания

1. Состояния, протекающие с уменьшением артериального давления и сократимости миокарда

2. Левожелудочковая недостаточность - абсолютное

3. Аритмии по типу атриовентрикулярных блокад

4. Бронхообструктивные заболевания

Адренергические смешанного типа действия

Амиодарон

блок:

бета-адренорецепторов сердца (слабое отрицательное ино-, тоно-, хронотропное действие), (-адренорецепторов сосудов, рецепторов к глюкагону (улучшает депонирование углеводов)

Бета-адреномиметики (не применяются_.)

Увеличивают сократимость миокарда - увеличивается концентрация аденозина - расширяются сосуды. Но при атеросклерозе расширения сосудов не происходит

Вспомогательные

Относятся к разным группам: психотропные (транквилизаторы и седативные), антикоагулянты и антиагреганты (улучшают микроциркуляцию и гемореологию), анаболические стероиды, антигипоксанты, антитиреоидные средства (увеличивают коэффициент Р/О в митохондриях), антибрадикининные средства.