Микробиологические особенности ОП

Определение перитонита как хирургической патологии.

По распространености.

V. По характеру перитонеального экссудата.

Особые формы перитонита

Б. Специфический

А) Неспецифический

Микробный (бактериальный) перитонит.

IV. По микробиологическим особенностям.

– вызванный микрофлорой ЖКТ.

– вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae), гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis).

2. Асептический – является следствием

· воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча.

· асептического некроза внутренних органов.

а. Канцероматозный.

б. Паразитарный.

в. Ревматоидный.

г. Гранулёматозный.

· Серозный

· Фибринозный

· Гнойный

VI. По характеру поражения поверхности брюшины.

1. По отграниченности:

Отграниченный перитонит - это есть абсцесс или инфильтрат.

Неотграниченный – не имеет чётких границ и тенденций к отграничению

Местный — Занимает лишь одну анатомическую область живота.

Распространённый — занимает несколько анатомических областей (2-5).

VII. По фазам развития.

Когда говорят о перитоните и его хирургическом лечении, подразумевают острый, вторичный, неспецифический инфекционный перитонит, который осложняет течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Лидирует О. аппендицит – 30-65%, далее следует прободная язва – около 7-15%, острый холецистит- 10-12%, гинекологические заболевания- 3-12%, кишечная непроходимость-3-5%, панкреатит- 1%, послеоперационный П – 1%

Хронический перитонит может быть при туберкулезе, микозе, канцероматозе брюшины, при асците, сифилисе (множество гумм).

Асептический перитонит возникает при высыхании брюшины, попадании на нее раздражающих веществ (иода, спирта, не изотонических растворов, некоторых антисептиков), а так же мочи, желчи, панкреатического сока, жидкости из эхинококкового пузыря, при лигировании значительных участков ткани.

Вместе все эти формы составляют менее 1% всех случаев перитонита.

Все остальные случаи относятся к острому вторичному перитониту.

Асептические перитониты (вследствие наличия в брюшной полости крови, желчи, мочи, ферментов поджелудочной железы, обширных нежизнеспособных участков тканей) обычно становятся инфицированными в течение ближайших 8-12 часов за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

Как правило, экссудат инфицируется множеством видов микроорганизмов, обитающих в полостях и на покровах человеческого организма.

Наиболее часто обнаруживается кишечная палочка, энтерококк, протей. При применении специальных методов взятия биоматериала и его культивирования было установлено, что при наличии "гнилостного" запаха и грязного вида экссудата, значительную долю вегетирующей микрофлоры составляют факультативные анаэробы, так называемая неклостридиальная анаэробная флора.

Экспресс-методом ее обнаружения является газо-хроматографический анализ, позволяющий обнаружить их характерный метаболиты - летучие жирные кислоты (пропионовую, масляную, валериановую).

При длительном лечении нередко обнаруживается госпитальная инфекция (продуцирующие пенициллиназу кокки, синегнойная палочка -Pseudomonas aeruginosa).

Все общепринятые методы бактериологического исследования экссудата, кроме газовой хроматографии и экспресс-метода определения чувствительности к антибиотикам без уточнения морфологии, дают результат через 3 суток. В связи с этим, для начала антибиотикотерапии принято опираться на данные статистических исследований, при которых выявлено, что

- при перфорации желудка, ДПК, верхней 1/3 токого кишечника основной флорой являются Грам-положительные кокки.

- при перфорации толстой кишки и червеобразного отростка – превалируют грам-отрицательные палочки и неклостридиальная анаэробная флора, которая присоединяется и во всех случаях перитонита сопровождающегося кишечной непроходимостью.

- при воспалительных процессах без перфорации лидирует кишечная палочка.

классификация хирургического перитонита.

Общая классификация слишком громоздка для повседневного использования.

Всвязи с этим, в "рабочих" классификациях после указания первопричины перитонита ("прободная язва ДПК", или "острый гангренозно-перфоративный аппендицит") опускают слова "острый", "вторичный" и " инфекционный неспецифический ", сразу переходя к морфологическому описанию: "распространенный", "фибринозно-гнойный" перитонит. (обведено на таблице красным)

Далее в заключительном диагнозе указывают осложнения, преодоленные или не преодоленные, в зависимости от исхода лечения.

В клиническом и заключительном диагнозе фаза течения перитонита указывается редко, с одной стороны из-за отсутствия единой классификации, с другой – из-за трудностей определения границ между фазами. К тому же это динамический процесс. Следовательно фазу течения перитонита надо указывать ежедневно, поскольку степень нарушения функции основных систем может произойти очень быстро.

Не завершена дискуссия о делении перитонита и по распространенности.

Одни считают необходимым учитывать только наличие отграниченности или неотграниченности, с указанием фазы (стадии) течения, другие вводят градацию "местный – разлитой – общий, третьи предлагают учитывать площадь поражения с точностью до 1%, применяя масштабную сетку. В 2-х статьях иностранных авторов встретилось словосочетание – квадриквадрантный перитонит, значит, есть деление на квадранты: моно-, би-, три-.

Для того чтобы не путаться в классификациях, необходимо разобраться в смысловых значениях того или иного деления.

Разногласий при делении по характеру экссудата нет, не надо только называть экссудатом желчь, кал, мочу – это загрязнения, вызывающие воспаление и, следовательно, экссудацию.

Они имеют своё описательное значение: желчный – ферментативный, асептический, довольно благоприятный по течению при ранней диагностике; мочевой – вялотекущий, скрытый, всегда присоединяется нечувствительная к антибиотикам микрофлора мочевых путей, имеет высокий уровень летальности; каловый – высокий уровень микробной контаминации, присутствие анаэробной флоры, бурное течение, высокая летальность.

Деление по отграниченности и распространенности.

В делении по распространенности есть некоторые сложности.

На наш взгляд необходимо отказаться от использования слов диффузный и разлитой, так как они имеют нечеткие смысловае отличия от слова распространенный.

Обозначения: отграниченный - неотграниченный и местный – распространенный – общий ( или тотальный) - не имеющие двоякого понимания их и следует применять

Причем необходимо сразу же четко определить площадь поражения соответствующую каждой градации:

Для того чтобы ответить на вопрос о необходимости деления перитонита по распространенности, следует произвести сопоставление распространенности и частоты развития токсической и терминальной фаз, являющихся проявлением септического синдрома.

Есть опубликованные исследования связи площади ожога и площади гнойных ран с частотой развития сепсиса. Эти данные вполне сопоставимы с распространенностью перитонита и тяжестью его течения.

При местном перитоните, обычно, не указывается фаза течения, так как, как правило, сепсис не развивается. Развитие септического синдрома сразу после операции как бы обрывается в самом его начале и характерных для перитонита осложнений, не возникает. Смертность при местном перитоните отсутствует.

При распространенном перитоните – достаточно часто регистрируется сепсис, иногда переходящий в тяжелый С.

При общем (тотальном) перитоните –фаза тяжелого сепсиса развиваются как правило, но в предложенной классификации решили не связывать тяжесть септического синдрома с распространенностью перитонита, оценивая её как самостоятельный синдром по общепринятым шкалам..