Декомпрессия кишечника

Интраоперационная санация брюшной полости

Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.

Оперативный доступ

Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз.

Если распространённый гнойный перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.

3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций – резекции желудка, гемиколэктомии, так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна.

В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным - аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для паци­ента условиях.

Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критичес­кого уровня (10⁵ в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвида­ции инфекции.

Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиаль­ного значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору. Но при перитоните, вызванном анаэробной флорой обосно­вано использование электрохимически активированного раствора натрия хлорида (0,05% гипохлорита натрия), поскольку он содержит активированный хлор и кислород, и не обладает цитотоксическими свойствами в указанной концентрации. Мы, обычно, завершаем санацию введением в брюшную полость гипохлорита натрия не удаляя его, чем увеличиваем экспозицию. В некоторых клиниках все чаще используются озонированные растворы.

Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки вообще неприемлемо.

В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение прово­дят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом.

Протяжённость интубации — на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.

В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому.

В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восста­новлению функциональной активности ЖКТ.

6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём.

Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат

На Рис. Вариант дренирования брюшной полости при деструк­тивном аппендиците, неотграниченном местном перитовите. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном и общем перитоните [из. В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М. Медицина, 1996], для проведения лаважа.

7. Ущивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкож­ной жировой клетчатке.

Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции:

1. зашивании раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией.

2. зашивание раны с пассивным дренированием.

3. зашивание с дренажами для промывания (лаважа) сверху вниз.

4. сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки бр.пол., дорзовентральным промыванием и аспирацией оттекающей через срединную рану жидкости.

5. сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными программируемыми ревизиями (релапаротомией) и промыванием (санацией) бр.пол. Мы используем термин планируемая лапаросанация.

6. открытый способ (лапаростома) с введением тампонов по Н.С. Макохе или Штейнбергу с целью оттока экссудата через рану. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника без повторных релапаротомий и санации.

Это разные способы борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией, относящиеся к способам дренирования брюшной полости, или, что более точно, - способам удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости.

Планируемая лапаросанация отличается не столько тем, что рана остается некоторое время открытой, сколько повторной ревизией и санацией с целью снижения бактериальной обсемененности, предотвращения формирования новых абсцессов.