2014-01-25
700
Дифференциальный диагноз: проводят с острым холециститом, почечной коликой, острым аппендицитом, острым панкреатитом, острая кишечная непроходимость. Летальность: до 6 часов 1-2%, до24 часов 30%.
Лечение: оперативное – резекция желудка или ушивание перфорации.
Острая кишечная непроходимость.
Острая кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний брюшной полости и составляет 2-3% от всех хирургических заболеваний. По механизму возникновения, подразделяется на:
Динамическую (4-8%); спастическую (1-2%); паралитическую(4-6%); механическую(0,5-1%), странгуляционную(0,2-0,5%), обтурациннную (0,7-0,8%). К сочетанным формам острой кишечной непроходимости относятся инвагинации и отдельные формы спаечной кишечной непроходимости.
Диагностика различных форм острой кишечной непроходимости представляет определенные трудности ввиду схожести симптоматики с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости другой этиологии.
Основные симптомы заболевания: больные жалуются на сильные схваткообразные боли в брюшной полости, неоднократную рвоту желудочным содержимым, задержку стула и газов, самочувствие больных в не приступа остается удовлетворительным. Язык влажный, живот незначительно вздут мягкий безболезненный, симптом (Щ-Б) отрицательный. При пальпации иногда удается прощупать участок спазмированного кишечника . При рентгенологическом исследовании основным симптомом является наличие уровней жидкости (чаши Клойбера) в области предполагаемого участка непроходимости. Клиническая симптоматика меняется (преобладают те или иные симптомы) в зависимости от формы и стадии развития патологического процесса.
Лечение больных может быть как оперативным, так и консервативным.
Острый холецистит.
Воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функции. По степени выраженности изменений в стенке—различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и прободной.
Клиника: начало острое, с приступами болей в правом подреберье. Боли носят интенсивный, постоянный характер. Рвота многократная не приносящая облегчения, отмечается повышение температуры до 38º, тахикардия. Кожные покровы с желтушным оттенком (эктеричность склер). Язык сухой с беловатым налетом. При пальпации живота: отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, (может пальпироваться увеличенный желчный пузырь), положителен симптом (Щ-Б), при перфорации характерны симптомы перитонита.
Лечение: оперативное, удаление желчного пузыря и дренирование брюшной полости.
Острый панкреатит.
Вопросы диагностики и лечения острого панкреатита являются одной из актуальных проблем в хирургии. Это объясняется трудностями диагностики, своеобразным клиническим течением и разногласиями в вопросах лечения.
В связи с повреждением клеток поджелудочной железы и забрасыванием желчи, содержащей кишечную палочку, в поджелудочной железе накапливается цитокиназа, под влиянием которой происходит превращение трипсиногена в трипсин, калликрииногена в калликриин, химотрипсиногена в химотрипсин и активация карбоксипептидазы. В дальнейшем в связи с активацией ферментов, развиваются тяжелые деструктивные изменения вплоть до полного разрушения железы. По клиническому течению панкреатиты можно разделить на острые интерстициальные (отечная форма),Острые геморрагические(геморрагический отек,), некротические (панкреонекроз – тотальный и частичный) и гнойные панкреатиты.
Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активации ферментативной системы. Заболевание встречается в любом возрасте, однако, большей частью в пожилом до30%.
Клиника: состояние больных тяжелое, выражены симптомы интоксикации, рвота неукротимая в начале пищей, затем желчью, тахикардия, гипотония. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, у части больных желтушность. Температура в начале заболевания нормальная, в дальнейшем до 38-38,5º. Характерным является гипотония и учащение пульса. Боли носят опоясывающий характер иррадиируют в спину, интенсивные могут вызвать шоковое состояние.
Живот умеренно вздут, в связи с парезом кишечника, отмечается ригидность брюшной стенки и резкая болезненность в эпигастральной области и левом подреберье, в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте),положителен симптом (Щ-Б), Воскресенского (раздражение брюшины), симптом (Ортнера) слева. В моче повышение амилазы с 34-64 до 1024-1048 ЕД. В крови повышение диастазы, липазы, трипсина, лейкоцитов, СОЭ.
Для острого панкреатита характерна многогранность поражений, так называемый «плюривисцеральный синдром».
Лечение: В начале консервативное (голод, в/в дезинтоксикационная терапия, введение ингибиторов протеаз, гордокс, контрикал). Антибактериальная терапия, витамины (гр.В). При неэффективности - хирургическое лечение (дренирование сальниковой сумки, некроэктомия, резекция поджелудочной железы).
Ущемленная грыжа.
Причиной является наличие грыжевых ворот, грыжевого содержимого (как правило кишечник, у женщин – яичник, маточная труба).
Клиника зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает картина острой кишечной непроходимости. При ущемлении яичника или маточной трубы возникает клиника острых гинекологических заболеваний.
Лечение: оперативное не жизнеспособную кишку резецируют с наложением анастомоза.
Перитонит.
Воспаление брюшины – перитонит – является наиболее частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. По данным А.П. Баженовой, летальный исход от перитонита составляет до 61%. Развитие перитонита и его исход тесно связано со временем госпитализации, и своевременностью оперативного лечения.
По клиническому течению выделяют острый, подострый и хронический перитонит. По распространению – общий (разлитой, диффузный) и местный (ограниченный, осумкованный) перитонит.
Для перитонита характерно быстрое ухудшение состояния, местно проявляется болями в брюшной полости, метеоризмом положительны симптомы (Щ-Б), Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, пульс частый слабого наполнения, температура 38-39º. При аускультации кишечная перистальтика ослаблена, в нижних отделах живота определяется притупление. Отмечается задержка стула, газов.
Лечение: перитонита комплексное (оперативное и консервативное).
Оперативное – устранение причины, вызвавшее воспаление, промывание брюшной полости антисептиками (лаваш), дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде такие больные требуют к себе особого внимания и прежде всего ухода. Постоянная смена повязок, контроль за состоянием дренажей и их смена. Поворачивание больного, смена нательного и постельного белья, протирание спиртом и т. д. В течение всего времени, медперсонал особо тщательно контролирует количество введенной жидкости и выведенной, параллельно проводя мероприятия по профилактике осложнений со стороны не только брюшной полости, но и со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой, выделительной систем и т. д.
Консервативное: мощная антибактериальная терапия, включающая в/в, инфузионная терапия (дезинтоксикационная, восстановление кислотно-щелочного, белкового и электролитного балансов крови), повышение защитных сил организма и т. д.
Заболевания толстого кишечника прямой кишки.
Причиной заболеваний часто бывает – тромбоз мезентерильных сосудов нижних отделов брюшной полости, злокачественные заболевания прямой кишки, гнойные воспаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктиты).
Клиническая картина в данных случаях не представляет особых трудностей.
При этом мало отличается от характерных симптомов патологии брюшной полости с незначительными нюансами, характерными для воспаления прямой кишки (запоры, кровянистые выделения из прямой кишки в виде желе).
Лечение: оперативное – вскрытие гнойных карманов (при парапроктите), дренирование гнойной полости, при тромбозе сосудов – лапаротомия и резекция участка толстого кишечника с наложением анастомоза или колостомы.
