double arrow

Бодров Ю.И. Лекции по хирургии.. Основные группы повреждений органов брюшной полости и прямой кишки

ЛЕКЦИЯ.

Тема: «Синдром «Острого живота».

Основные группы повреждений органов брюшной полости и прямой кишки.

Хирургические вмешательства по поводу повреждений органов брюшной полости и прямой кишки составляют большую часть операций, производимых не только в участковых и районных, но и в клинических больницах.

Исходы хирургического лечения неотложных хирургических повреждений органов брюшной полости и прямой кишки, во многом зависят от своевременной госпитализации больных, следовательно, от подготовки медицинских работников, разных уровней.

Различают закрытые и открытые повреждения (ранения) брюшной полости. Среди повреждений органов брюшной полости наибольшее практическое значение имеют повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и полых органов, т. е. желудка, тонкого и толстого кишечника.

Повреждение печени.

Относятся к группе очень тяжелых повреждений органов брюшной полости. Различают открытые и закрытые повреждения печени.

Закрытые повреждения по разным авторам встречаются в 59% случаях. Повреждения возникают вследствие травмы печени, сдавлений и тяжелых сотрясений (противоудар, падение с высоты, ушибов брюшной полости). При патологически измененной печени (малярии, сифилисе, циррозе и т. д.), могут возникать повреждения и вследствие незначительной травмы или повышения внутрибрюшного давления, например при подъеме тяжести и др. Различают повреждения печени: а) без нарушения целости капсулы (субкапсулярные ицентральные гематомы) и б) с нарушением целости капсулы

Клиника. Зависит от тяжести травмы, характера повреждения и состояния больного. При сохранении части капсулы, больные жалуются на боли в области печени, отмечается болезненность в области правого подреберья, напряжение мышц (defans), нередко отмечается желтушность кожных покровов (эктеричность), общая слабость, тахикардия. При обширных гематомах и разрушениях печени состояние больных тяжелое вследствие резкой интоксикации, нарушения функции печени и шока.

При повреждении капсулы состояние больного очень тяжелое, выражены симптомы шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита. При осмотре следует обращать внимание на ссадины и кровоподтеки, которые чаще всего располагаются в нижних отделах правой половины грудной клетки и правого подреберья. Живот несколько вздут, не участвует в акте дыхания, положителен симптом Щетина – Блюмберга. При перкуссии, отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах.

Лечение. Ранения и закрытые повреждения подлежат срочному оперативному вмешательству. При операции применяется косой разрез в правом подреберье по Федорову-Кохеру. Резекция доли печени производится крайне редко, только при полном разможжении левой доли. Гематома опорожняется путем рассечения. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Послеоперационный период может осложниться шоком, желчным перитонитом, гепаторенальным синдромом, вторичным кровотечением, абсцессами печени, поддиафрагмальным абсцессом, желчными свищами, сепсисом.

Летальность достигает (30-50%).Больные погибают от тяжелого нарушения функции печени, гнойно-септических осложнений.

Повреждение селезенки.

Подразделяются на открытые и открытые.

Закрытые повреждения составляют 10-20% всех травм органов брюшной полости. Возникают при ударах в живот, падении с высоты, сдавление в автомобильных и железнодорожных авариях, а также при патологических изменениях (малярии, тифа, спленэктомии).

Клиника различная, в зависимости от характера повреждения. Отмечаются симптомы нарастающей острой кровопотери, шока и раздражения брюшины. Больные находятся в вынужденном положении на левом боку с подтянутыми к животу ногами (симптом «Ваньки- встаньки»), пациенты жалуются на общую слабость, головокружении и сильные боли в брюшной полости.

Лечение хирургическое (спленэктомия) операция производится из срединного разреза. Во время операции производится реинфузия крови.

Летальность составляет 25-26%.

Повреждение поджелудочной железы.

Травмы поджелудочной железы встречаются в 1-3% повреждений органов брюшной полости. Повреждения разделяют на закрытые и открытые (ранения). Чаще встречаются повреждения хвостовой части поджелудочной железы. В зависимости от тяжести и механизма травмы наблюдаются ушибы, разрывы, частичное или полное разрушение органа. Ранения поджелудочной железы обычно сочетаются с ранением желудка, печени, кишечника, селезенки. Повреждения поджелудочной железы сопровождаются развитием некрозов и распространенных тромбозов сосудов.

Травматический панкреатит протекает крайне тяжело в связи с прогрессирующим расстройством кровообращения и воздействием панкреатического сока.

Клиника: повреждений поджелудочной железы зависит от тяжести и характера травмы, степени кровотечения и поступления панкреатического сока в брюшную полость. Состояние больных тяжелое, больные жалуются на боли в брюшной полости, отдающие в поясницу. Живот вздут, напряжен, больше в эпигастральной области. При пальпации отмечается болезненность, положительный симптом (Щ-Б), особенно в эпигастральной области, в левом подреберье. Вследствие поступления панкреатического сока, развивается парез кишечника. Из лабораторных данных увеличение содержания диастазы в моче и крови, повышенное содержание сахара, умеренный лейкоцитоз.

Лечение: хирургическое (раны ушиваются), реже – резекция железы, при больших разрушениях.

Брюшная полость вскрывается срединным разрезом от мечевидного отростка к пупку. Удаляются некротические участки, капсула, ушивается и дренируется.

Дренаж выводится через общий желчный проток. Тампоны удаляются на 8-10 сутки после операции. В послеоперационном периоде назначаются (трасилол 20 000 – 80 000 тыс. ЕД.), гидрокартизон, в/в 5% раствор глюкозы, плазма, в течение 2-4 дней, больные находятся на парентеральном питании по Вольгемуту. Необходимо проводить систематически аспирацию желудочно-кишечного содержимого, поддерживать водно-электролитный и белковый обмен. Летальность от 40-60%.

Повреждения желудка и кишечника.

Изолированные повреждения желудка и кишечника встречаются крайне редко.

Составляют в среднем около 2% от всех повреждений брюшной полости.

Чаще встречаются сочетанные повреждения желудка, печени двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и тонкого кишечника. Опасны самопроизвольные разрывы желудка, (особенно если желудок полный).

Закрытые повреждения желудка могут быть тяжелыми и сопровождаются значительными разрывами и даже полным отрывом желудка.

Клиника: повреждения желудка зависит от тяжести травмы, состояния больного, наличия или отсутствия нарушения целости органа.

При ушибах без повреждения целости, больные жалуются на боли в эпигастральной области, резистентность мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При повреждениях с нарушением целости желудка, отмечается тяжелое течение заболевания. Больные жалуются на сильные боли в животе. Состояние тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего перитонита.

Лечение: оперативное, производят ушивание разрывов или сшивание двенадцатиперстной кишки конец в конец или накладывают гастроэнтероанастомоз. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Летальность до 15-20%.

Повреждения мочевыделительной системы.

Различают повреждения и ранения почек, мочеточников, мочевого пузыря иуретры. Эти повреждения могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями различных органов брюшной полости.

Закрытые повреждения мочевого пузыря встречаются в 3-5% закрытых травм брюшной полости. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.

Внутрибрюшинные чаще возникают в результате прямого удара в нижние отделы живота (при переполненном мочевом пузыре).

При этом происходит прекращение выделения мочи через уретру. В связи с попаданием мочи в брюшную полость, возникают боли в животе, напряжение мышц, положителен симптом (Щ-Б), вздутие живота. Отмечается симптом кровавой анурии (выделение из уретры небольшого количества крови и мочи).

Диагноз подтверждается при экскреторной урографии, цистоскопии и цистографии.

Лечение:

Больные подлежат срочной лапаротомии. Раны мочевого пузыря ушиваются, в мочевой пузырь устанавливают катетер на 2 суток.

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря сочетаются с повреждением костей таза. Больные жалуются на сильные боли в области мочевого пузыря, мочеиспускание нарушено в связи с поступлением мочи в окружающие ткани.

На 2-3 день развиваются симптомы мочевых затеков на промежности, в малом тазу, в дальнейшем развитие – уросепсиса.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: