2018-03-09
72
Я прочел (прочла) описание данного исследования.
Мне была представлена возможность, обсудить его и задать вопросы.
Настоящим я выражаю свое согласие на участие в данном исследовании.
ФИО совершеннолетнего участника/Законного представителя__________________
________________________________________________________________________
Подпись совершеннолетнего участника/Законного представителя _______________
Дата_________________
ФИО свидетеля__________________________________________________________
Подпись свидетеля*______________________________________________________
Дата_______________
ФИО исследователя ______________________________________________________
Подпись исследователя___________________________________________________
Дата_______________
* Подпись свидетеля требуется только в случаях, если участник исследования по каким-либо причинам не может прочитать информацию и ему читает другой человек.
РАЗРЕШЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ УЧАСТНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Я прочёл (прочла) описание данного исследования.
Мне была предоставлена возможность, обсудить его и задать вопросы.
|
|
|
Настоящим я выражаю своё разрешение на то, чтобы мой ребёнок участвовал в этом исследовании.
ФИО родителя/(родителей)*/законного представителя ________________________
Подпись родителя/(родителей)*/законного представителя:_____________________
Дата:___________________
ФИО исследователя______________________________________________________
Подпись исследователя___________________________________________________
Дата________________________
* необходимость подписи одного или двух родителей зависит от действующего законодательства
УСТНОЕ СОГЛАСИЕ РЕБЁНКА
(при необходимости)**
Информация о данном исследовании изложена моему ребёнку понятным для
него языком, и мой ребёнок изъявил готовность участвовать в этом исследовании.
ФИО родителя (родителей) /законного представителя:_________________________
_______________________________________________________________________
Подпись родителя (родителей) /законного представителя:
Дата:________________________________
ФИО свидетеля___________________________________________________________
Подпись свидетеля***:_______ Дата:_______________
ФИО исследователя________________________________________________________
Подпись исследователя:_______ Дата:_______________
**Ребенок должен участвовать в принятии решения соразмерно своему развитию и
предоставлять свое согласие всегда, когда это допустимо.
***Свидетель (независимое лицо) должен присутствовать при получении ИС, если:
- пациент не может сам прочесть текст ИС или
- пациент относится к уязвимому контингенту (тяжелобольные люди, пожилые люди)
- при процедуре получения устного согласия ребенка.
