Хирургическая анатомия перикарда, синусы перикарда. Пункция перикарда. Перикардиотомия по Минцу

Перекард занимает нижний отдел переднего средостенья.Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы, с боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам,отделенным от него незнач кол-м рыхлой клетчатки. Передняя стенка примыкает к грудине и реберным хрящам. Перекард образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца,где происходит переход его в висцеральный листок (эпикард). Между обоими листками перикарда образуются бухты или карманы: поперечная пазуха сердца – расположнеа в поперечном направлении у основ сердца между артериями выход из желудочков и венами впад в предсердие. Поперечная пазуха имеет практич значение при операциях на сердце при его ранении.При таких операциях через эту пазуху вводят марлевую салфетку и,осторожно подтягивая за нее,приближают сердце к переди.Это несколько уменьшает кровотечение из раны и фиксирует сердце в момент наложения швов. Косая пазуха между задней пов левого предсердия и перекардом.

Пункция прекарда проводится с диагностической или лечебной целью. Сначала определяют точку,соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева.В этой точке анастезируют кожу,затем вводят иглу перпендикулярно грудине на 1-1,5 см,затем иглу наклоняют вниз, располагая почти параллельно грудине и продвигают в передненижний отдел прекардиальной полости: ощущение пульсации свид о близости иглы к сердцу.Извлекают экссудат.

Перекардиотомия

Показания: гнойный перекардит,ранения сердца,инородные тела в полости перекарда.

Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль нижнего края хряща 7 ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Скальпелем рассекают надхрящницу и кость.Сосуды пересекают между двумя лигатурами. Обнажают покрытый жировой клетчаткой перекард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности.Освобожденный участок перекарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перекард. Опорожняют полость,промывают, вводят антибиотики, вставляют резиновый дренаж и зашивают.

Хирургическая анатомия печени. Ворота печени, долевое и сегментарное строение. Оперативные доступы к печени. Остановка кровотечения при повреждениях печени. Понятие об анатомических резекциях.

Скелетотопия:

- высшая точка правой доли – четвертый межреберный промежуток по правой сосковой линии;

- высшая точка правой доли – пятый межреберный промежуток по левой парастернальной линии;

- нижний край печени по средней подмышечной линии – десятый межреберный промежуток, середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Верхняя пов-ть примыкает к диафрагме, передняя к диафрагме и передней брюшной стенке,задняя – к X, XIгрудным позвонкам, большому отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Нижняя пов-ть – желудок, верхнюю часть 12-перстной к-ки,, часть ободочной киш-ки, верхний полюс правой почки.

Связочный аппарат:

- серповидная связка

- круглая связка

- венечная связка

- треугольные связки

К органам идут: lig.hepatogatricum, lig.hepatoduodenale, составляющие малый сальник,lig.hepatorenale.

Печень расположенная мезоперитонеально.

Сегментарное строение печени:

По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков печень делится на 2 доли (выделяют квадратную и хвоста­тую доли, которые принято относить к правой доле), 4 сектора, 8 сегментов (в каждой из долей печени выделяют по четыре сегмента. Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг портальных ворот, начиная с хвостатой доли). Сегменты группируясь образуют сектора.

Сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор, левый латеральный сектор включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор  - сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII, сегмент I- дорсальный сектор (моносегментарный).

 

Ворота печени: Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. в печень через ворота входят правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки.

Оперативные доступы к печени:

- верхний срединный разрез с добавлением поперечного (Т-образный)

- угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову)

Остановка кровотечения при повреждениях печени:

- наложение печеночного шва (по Кузнецову и Пенскому)

- пластика сальником, при массивных кровотечениях

-! временная остановка кровотечения: вставление пальца в винслово отверстие, а большим пальцем придавливают триаду

Анатомические резекции:

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

 

Билет 18

Врожденные пороки сердца. Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование чрезплевральных и внеплевральных доступов к сердцу. Заслуги А.Н.Бакулева, А.А.Вишневского, Б.В.Петровского и П.А.Куприянова в развитии хирургии сердца.

Врождённый поро́к се́рдца — дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. Пороки сердца являются наиболее частыми врождёнными дефектами и являются основной причиной детской смертности от пороков развития. Одним из пороков является незаращение боталлова протока.

Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию с дугой аорты. Через 2-3 суток после рождения он закрывается, спустя 6 мес зарастает,превращаясь в lig. Arteriosum. Однако иногда артериальный проток остается открытым,вследствие чего создается один из видов врожденных пороков сердца.. Гросс предложил перевязку протока.

 

Техника: Операцию выполняют из боковой или заднебоковой торакотомии.Плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксилярной линии. Легкое отводят в сторону. Под медиастенальную плевру вводят 30-40 ил 0,25% рр новокаина.Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Расположение протока: сверху- дуга аорты снизу-легочная артерия сзади- возвратный нерв. После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)

 

Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:

 

1. Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)

2. Чресплевральный(трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей(доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

Большим достижением Александра Александровича Вишневского является разработка им операций на открытом сердце. Александр Александрович, как уже сказано, первым в нашей стране успешно выполнил операцию с выключением сердца из кровообращения под гипотермией и операцию с использованием искусственного кровообращения.

 

2) ) Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых – Н.В.Экка, И.П.Павлова, Н.А.Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии.

Показания: Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки.

Существует три типа операции для лечения портальной гипертензии:

1. ангиоанастомозы

2. органоанастомозы

3. создание дренажа

Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой (ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).

1. Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.
2. Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки(сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы»
3. Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену, с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки.
4. Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки (из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту.

Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы:

Радикальные, устраняющие портальный застой

Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов.

Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени.

Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости.

Создание портоковальных анастомозов:

Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., (операция Экка, 1877),

2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, (операция Богораза, 1912) 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену.

Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки.

Операции по созданию портокавальных органоанастомозов. Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой (ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).

 

Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником.

Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником.

Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку.

 

Билет 19.

Топографическая анатомия заднего средостения. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Пластика пищевода. Вклад отечественных ученых – В.Д Добромыслова, П.А.Герцена, С.С.Юдина в разработку пластических операций на пищеводе.

К органам заднего средост относ: нисходящая аорта, пищевод с проксим отходящ от него вагусом, грудной лимф проток, парная(права) и полунепарная(лево) вены,чревные нервы.

Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка проходит через диафрагму на уровне 10 грудного позвонка. Имеет 3 сужения: начало,на уровне бифурк трахеи и при переходе через диафрагму.. До Th8 сзади прилег к позвоночнику, те спереди дуга аорты,левый бронх и перекард. С Th8 спереди аорты.

На уровне корня легкие к пищеводу проходят блуждающие нервы,из котор левый идет по передней стенке,правй по задей.

Современные оперативные доступы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном Добромысловым, этот доступ осуществляется по 6-7 межреберью, которым одновременно вскрывают и брюшную и плевральную полость (торакоабдоминальный). В соответствии с изгибами пищевода разрезы производят слева и справа. В среднем оделе- правосторонний переднебоковой доступ по шестому межреберью, к нижнему отделу применяют левосторонний разрез по 7 межреберью.

Искусственный антеторакальный пищевод

Показания: рубцовые сужения пищевода,не поддающиеся расширению.Операцию осущ в два этапа: на первом этапе берут небходимой длены петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряша. Второй анастомоз между кишкой и пищеводом.

Техника по Ру-Герцену-Юдину. Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Находят 12 п-тощекишечный изгиб и, отступя от нее на 8-10 см,рассекают брыжейку тонкой кишки, начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды,сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор,пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к изгибу пересекают между двумя зажимами. Центральный короткий отрезок оставляют под зажимом, а дистальный зашивают обвивным кетгутовым швом и кесетным. Определив состояние кровообращения отрезка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между короткой дуоденальным отрезком и отводящим отрезком мобилизованной кишки. В брыжейке поперечноободочной кишки в lig. Gastrocolicum  прорезают отверстие через которое проводят мобилизованный отрезак тонкой кишки и укладывают его впереди желудка, накладывают анастомоз. Затем отслаивают кожу на брюшной стенке,начиная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины. Захватывают концы кисетного шва и протаскивают кишку под туннелем до щит хряща, к стенке киш петли подшивают брюшину и вводят дренаж. Второй этам через 15-20 дней накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом.

2) Слепая кишка.

Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области, что соответствует правой подвздошной ямке. Слепая кишка покрыта с брюшиной со всех сторон, но наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. Бывает что слепая кишка имеет общую брыжейку с подвздошной и начальным отделом восходящих кишок, а бывает что задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и примыкает вместе с червеобразным отростком к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает m. iliopsoas, от которой ее отделяет париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка и подвздошная фасция. Внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику.

Червеобразный отросток в 96% случаев не пальпируется, патологически утолщенный отросток пальпируется иногда.

Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутреннего сегмента слепой кишки. Основание отростка располагается в месте схождения трех продольных лент толстой кишки. Нижний конец отростка пересекает vasatesticulatia (ovaria у женщин) и vasailiacaexterna, лежащие забрюшинно и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой. В 9% случаев отросток имеет ретроцекальное положение при котором может соприкасаться с почкой или даже печенью. В очень редких случаях может лежать забрюшинно.

У слепой кишки слабо выражены жировые привески и брыжейка, что отличает ее от подвздошной кишки.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошной артерией, вервью верхней брыжеечной артерии. От подвздошной артерии в илиоцекальном углу отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Вены слепой кишки и отростка являются притоками подвздошной вены, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Аппендэктомия:

Разрез длинной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии соединяющую верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем верхняя треть должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают: кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой мышцы, раздвигают внутреннюю косою и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Разрезают приподнятую пинцетом париетальную брюшину. Рану растягивают пластинчатыми крючками. Находят слепую кишку. Находят червеобразный отросток. Рассекают брыжейку отростка между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, вплоть до его основания. После пересечения захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у основания, накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее затягивают и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживают анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой. Культу отростка прижигают йодом, погружают в слепую кишку и затягивают кисетный шов, после выведении пинцета затягивают узлом. Не отрезая нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно мышечный Z-образный шов, который затягивают после отрезание концов кисетного шва (последний шов не обязательный). слепую кишку погружают в брюшную полость. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину. Одним или двумя швами стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой. Двумя кетгутовыми швами зашивают ПЖК и кладут узловуе шелковые швы на разрез кожи.

Осложнения: распростронение гноя в забрюшинное пространство: ретроцекальный абсцес, поддиафрогмальный абсцесс.

 

Билет 20.