Етіологія та патогенез ЦП

Змістовий модуль №2 «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення»

Тема № 11. «Цироз печінки (ЦП)»

Актуальність

Незважаючи на значні успіхи в діагностиці захворювань органів травлення на практиці в ряді випадків не вдається установити конкретний нозологічний діагноз. В основному це стосується хронічних дифузійних захворювань печінки (ХДЗП) — ЦП (ЦП), що протікають з досить неспецифічними клінічними проявами (дискомфорт у правому підребер'ї, астенія, жовтяниця, гепатомегалія, біохімічні зміни та ін.). Найчастіше лікар, не маючи можливості провести морфологічне дослідження печінки, тобто її пункційну біопсію (ПБП), формулює діагноз на емпіричному, а виходить, недостатньо доказовому рівні.

       В останні роки в світі щороку від вірусних цирозів та вірусозалежних гепатокарцином помиає біля 2 млн чоловік. Показники смертності від алкогольних ЦП в розвинутих країних близьки до таких від вірусних ЦП.

 

Навчальні цілі:

Ø навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ЦП;

Ø ознайомити студентів з фізикальними методами дослідження при ЦП;

Ø ознайомити студентів з методами дослідження, які застосовуються для діагностики ЦП; показаннями та протипоказаннями щодо їх проведення; методиками їх виконання; діагностичною цінністю кожного з них;

Ø навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень;

Ø навчити студентів розпізнавати та діагностувати ускладнення при ЦП;

Ø навчити студентів призначати лікування при ЦП.

 

Що повинен знати студент?

Ø частота зустрічаємості ЦП;

Ø етіологічні фактори ЦП;

Ø патогенез ЦП;

Ø основні клінічні синдроми при ЦП;

Ø загальні та тревожні симптоми при ЦП;

Ø фізикальні симптоми ЦП;

Ø діагностику ЦП;

Ø морфологічні дослідження печінки (біопсія) при ЦП;

Ø інструментальні методи діагностики ЦП;

Ø диференціальна діагностика ЦП;

Ø класифікація ЦП;

Ø ускладнення при ЦП;

Ø лікування ЦП (зміна способу життя, раціональне харчування, медикаментозна терапія).

 

Що студент повинен вміти?

• видаляти основні клінічні та фізикальні синдроми ЦП;
• інтерпритувати результати біохімічних та імуноферментних досліджень;
• інтерпритувати дані біопсії печінки;
• інтерпритувати дані інструментальних методів дослідження печінки;
• оцінити відповідіність конкретного пацієнта критеріям успішної терапії;
• провести диференційний діагноз;
• призначати схему лікування хворим на ЦП.

 

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• обстеження живота;
• огляд живота;
• поверхнева пальпація живота;
• глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском;
• огляд шкіри та слизових оболонок;
• фізикальні дані обстеження печінки.

Зміст теми:

 

ЦП (ЦП)

ЦП - прогресуюче дифузне хронічне полiетiологічне захворювання печінки, яке характеризується значним зменшенням маси функціонуючих гепатоцитів, вираженим фiброзом із порушенням структури печінкової дольки та судинного русла печінки.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЦП

ЦП - кінцева стадія еволюції багатьох запально-некротичних та дегенеративно-некротичних патологічних процесів у печінці. Постгепатитний ЦП становить 50-80% всіх випадків. Вірусний ЦП є наслідком вірусних гепатитів, певне значення мають туберкульоз, сифiлiс, бруцельоз, глистяні iнвазiї, особливо опiсторхоз. Сприяють циротичній трансформацiї аліментарні огріхи - білкове голодування, дефіцит вітамінів (особливо В-12, В-6, Е), зловживання алкоголем. Окрему групу становлять ЦП у хворих на колагенози - червоний вовчак, ревматоїдний артрит. У 40% хворих етіологія ЦП залишається нез'ясованою.

У механізмі розвитку алкогольного ЦП провідна роль належить повторним атакам гострого алкогольного гепатиту. Прогресування захворювання пов'язане з некрозом паренхiми печінки, збільшенням синтезу колагену, зниженням та спотворенням регенерації печінки. Некроз гепатоцитів зумовлений впливом етанолу та продуктів його метаболiзму. Характерне різке збільшення синтезу колагену, зумовлене гiпоксiєю тканини, стимуляцією колагеногенезу продуктами розпаду гепатоцитів. Потужним стимулятором фiброзної тканини є алкогольний гiалiн. Крім того, алкоголь блокує деградацію колагену. Важливим фактром, який сприяє трансформації алкогольного фiброзу печінки в цироз, є перивенулярний склероз. Розвиток вираженого фiброзу навколо центральних вен викликає ранню постсинусоїдальну портальну гіпертензію. Етанол також пригнічує регенерацію печінки внаслідок пошкодження мiтохондрій гепатоцитів, порушення обміну білків та нуклеїнових кислот.

Певне значення мають патологічні iмунні реакції з утворенням антитіл проти печінкових клітин, iмунних комплексів, антитілозалежного цитолізу гепатоцитів. Некроз гепатоцитів при впливі алкоголю - результат безпосереднього токсичного ушкодження та iмунного цитолiзу. Алкогольний гiалiн є антигеном, що активує реакції гуморального та клітинного iмунiтету. У сироватці крові хворих на алкогольний гепатит підвищується вміст антигену алкогольного гiалiну (АgАН) та антитіл до нього (АbАН). При прогресуванні захворювання титр АgАН знижується, а титр АbАН різко збільшується. У хворих на гострий алкогольний гепатит або активний алкогольний ЦП у печінці виявляються iмунні комплекси АgАН+АbАН, що відносяться до iмуноглобулiнів А та G. Дані iмунологічні комплекси обумовлюють хемотаксис клітин із цитотоксичною активністю та некрози гепатоцитів. У складі iнфiльтратів портальної строми печінки при алкогольному гепатиті переважають Т-лiмфоцити (до 90%), більшість з яких мають властивість цитотоксичностi проти аутологічних клітин печінки. Лімфокіни, які виділяються сенсибiлiзованими лiмфоцитами, є додатковими факторами фiброгенезу. Лiмфоцити iнфiльтратів сенсибiлiзовані до алкогольного гiалiну - проявляють цитотоксичність до клітин, які містять алкогольний гiалiн.

Не виключений і механiзм розвитку алкогольного ЦП без атак гострого алкогольного гепатиту - прогресуючі перицелюлярний та перивенулярний фiброз призводять до утворення фiброзних септ, які поділяють паренхiму. Порушення нормального току крові, лiмфи, жовчі призводить до тяжких некротичних уражень із вторинною запальною iнфiльтрацією та розвитком ЦП.

Темпи розвитку ЦП залежать передусім від ступеню активності передуючого гепатиту. ЦП у хворих на хронічний активний гепатит помірної активності розвивається повільніше, ніж при високій активності. Темп трансформацiї знижується на фоні лікування iмунодепресантами. На ранніх стадіях розвитку ЦП більше значення має iмунний компонент патологічного процесу. У клітинах гепатоцитів знаходиться персистуючий вірус, що iндукує iмунне ушкодження печінки - iмунний цитолiз гепатоцитів. Розвиваються східчасті некрози гепатоцитів печінкових дольок з їх вторинною запальною iнфiльтрацією, при вірусних цирозах iнфiльтрати складаються здебільшого з лiмфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин.

На більш пізніх етапах захворювання на перший план виходить ішемічне ушкодження печінки, що нерідко стає не тільки вирішальним, але й єдиним чинником прогресування цирозу. Ішемічне ушкодження печінки зумовлене судинною перебудовою органу, що наступає внаслідок порушення кровообігу в синусоїдах печінкових дольок. Синусоїди та перисинусоїдальний простір заповнюються колагеновими волокнами, що ускладнює потік крові. Розвивається синусоїдальна та перисинусоїдальна портальна гіпертензія. Фiброзування, "капiляризація" синусоїдів викликає гiпоксичне ушкодження гепатоцитів, їх некроз із наступним заміщенням сполучною тканиною. Гiпоксiя збільшує вираженість процесів фiброгенезу. Склероз печінкових синусоїдів - морфологічний маркер циротичної трансформацiї печінки. Після виникнення синусоїдальної портальної гіпертензії навколо дольок починають формуватися судинні анастомози, по яким йде обвідний потік крові з гілок печінкових артерій та воротної вени, обминаючи печінкову дольку, у систему печінкових вен. Кровообіг по гілкам воротної вени у значній мірі блокований клітинними iнфiльтратами, фiброзною тканиною, несправжніми дольками. Тому венозна кров воротної вени шунтується по внутрiшньопечінковим порто-центральним та позапечінковим портокавальним анастомозам. Кровопостачання уражених дольок відбувається в основному за рахунок артеріальної крові - циротично змінені дольки оточує потужна судинна сітка анастомозів, здебільшого артеріальних. Виключення значної частини паренхiми печінки внаслідок шунтування крові супроводжується різким прогресуванням печінкової недостатності.

Запальний процес у міждольковій стромі може поширюватися і на стінку печінкових вен, несправжні дольки частково або повністю блокують кровообіг по розміщеним поряд венам - приєднується постсинусоїдальний компонент портальної гіпертензії. Декомпенсація порушеного кровопостачання циротичної печінки призводить до ішемічних некрозів гепатоцитів. Особливо важкі порушення печінкового кровообігу розвиваються на фоні шлунково-кишечних кровотеч - виникають масивні центролобулярні некрози, що можуть поширюватися на великі ділянки паренхiми. Ішемічні некрози печінки супроводжуються клітинною iнфiльтрацією з наступним заміщенням сполучною тканиною.

Певне значення має і ураження истеми. Порушення архітектоніки печінкових дольок супроводжується деформацією, порушенням прохідності жовчних капiлярів. Несправжні дольки та фiброзні септи викликають обструкцію більш крупних жовчних протоків - розвивається периферичний холестаз, який поглиблює ушкодження гепатоцитів.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦП

(Акапулько, 1974)

А. За морфологією:

1. Макронодулярні (крупновузлові).

2. Мікронодулярні (мілковузлові).

3. Змішані.

Б. За етіологією:

1. Природжені (хвороба Рендю-Ослера-Вебера, амiлопектиноз, дефіцит 1-альфатрипсину, таласемiя, гемохроматоз, хвороба Вiльсона-Коновалова).

2. Неповний бiлiарний цироз внаслідок кiстозного фiброзу.

3. Спричинений медикаментами або хімічними речовинами.

4. Алкогольний цироз.

5. Після інфекції: вірусного гепатита типу В, типу А, природженого сифiлiсу.

6. Нутрiтивні порушення - після операцій кишечних анастомозів з приводу ожиріння.

7. Наслідки обтурацiї жовчних шляхів, повторний бiлiарний цироз.

8. Вторинний цироз при пасивному венозному застої.

9. Невідомої етіології: криптогенний цирроз, первинний бiлiарний цироз.

В. За клінічним перебігом:

1. Кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишечного тракту.

2. Печінкова прекома й кома.

3. Асцит.

4. Гепаторенальний синдром.

5. Трансформація у цироз-рак.

6. Тромбоз воротної вени.

7. Гiперспленiзм.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦП

(А.С.Логінов, Ю.Е.Блок, 1987)

  I. Етіологічний варіант:

1. Вірусний. 2. Алкогольний. 3. Аутоімунний. 4. Токсичний. 5. Генетичний. 6. Кардіальний. 7. Внаслідок внутрішньо- і позапечінкового холестазу. 8. Кріптогенний.

II. Морфологічний варіант:

1. Мікронодулярний. 2. Макронодулярний. 3. Змішаний мікромакронодулярний. 4. Неповний септальний.

III. Стадія печінкової недостатності:

1. Компенсована (початкова). 2. Субкомпенсована. 3. Декомпенсована.

IV. Стадія портальної гіпертензії:

1. Компенсована. 2. Стадія початкової декомпенсації. 3.Стадія вираженої декомпенсації.

  V. Активність і фаза:

1. Загострення (активна фаза: мінімальна, поміркована, виражена активність). 2. Ремісія (неактивна фаза).

  VI. Перебіг:

1. Стабільний. 2. Повільно прогресуючий. 3. Швидко прогресуючий.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦП

(Уніфікована клініко-статистична класифікація

хвороб органів травлення, УкрНДІГ, 1998)

Морфологія: - мікронодулярний

- макронодулярний

- зішаний

- біліарний

Фаза:

- активний

- з мінімальною активністю (АЛТ нижче 3-х норм)

- з помірною активністю (АЛТ від 3 до 5 норм)

- з вираженою активністю (АЛТ вище 5 норм)

- неактивний

Етіологія: - асоційований з вірусом B

- асоційований з вірусом B і D

- асоційований з вірусом C

- асоційований з вірусом G

- криптогений

Стадія:

- у стадії компенсації (зміни біохімічних показників відсутні або слабовиражені, легко підлягають корекції)

- у стадії субкомпенсації (помірно виражені набряковий і геморагічний синдроми, вміст альбумінів вище 40%, протромбіновий індекс до 70%)

- у стадії декомпенсації (виражені набряково-асцитичний, геморагічні синдроми, вміст альбумінів нижче 40%, протромбіновий індекс нижче 60%)

- ускладнений портальною гіпертензією:

I ступеня – варикозно розширені вени стравоходу, гемороїдальні вени, спленомегалія, гепатомегалія

II ступеня – виражене розширення вен стравоходу, асцит, спленомегалія, гепатомегалія

III ступеня – асцит, набряки, неефективність консервативної терапії

- ускладнений гіперспленізмом

- ускладнений печінково-нирковою недостатністю

- уксладнений кровотечею з вен стравоходу або гемороїдальних вен

- ускладнений тромбозом воротної вени

- ускладнений печінково-клітинною недостатністю

I ступінь тяжкості

(Нв 100-110 г/л, тромбоцити 150-180х10 9, альбумінів 40-50%, гама-глобулінів до 30%, ПТІ 60-80%, фібриноген 2-4 г/л, АЛТ вище 5 норм)

II ступінь тяжкості

 (Нв 85-100 г/л, тромбоцитів 100-150х10 9, альбумінів 30-40%)

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ЦП

Клiнічно ЦП проявляється астенічним, диспепсичним, абдомiнально-больовим, вегетодистонічним, холестатичним синдромами, які вже описувалися у попередньому розділі. Гарячковий та суглобовий синдроми можуть розвитися в активній стадії цирозу печінки. Вираженість симптомів залежить від етіології, активності та стадії процесу. Максимальної вираженості при цирозі досягає синдром печінкової недостатності внаслідок зниження маси функціонуючих гепатоцитів.