Преагональное состояние

характеризуется расстройством дыхания, пульс частый, кожные Терминальная или агональная пауза

бывает не всегда. Клинически она проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1–2 до 10–15 сек.

покровы бледные, сознание спутанное.

При агональном состоянии наблюдается резкая бледность кожных покровов, дыхание аритмичное. Пульс не определяется. Зрачки расширены. Преагональное и агональное состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких часов (иногда они могут быть очень кратковременные, поэтому не всегда возможно их отследить).

Клиническая смерть

дыхание отсутствует; пульс не определяется, кожные покровы бледные; зрачки расширены, не реагируют на свет.

Тяжёлый шок, запредельная кома, коллапс могут переходить в состояние клинической смерти или другие терминальные состояния. В то время, как предагональному состоянию, терминальной паузе, агонии и клинической смерти совсем необязательно должны предшествовать шок, кома или коллапс. В течение терминального периода происходят тяжёлые патофункциональные расстройства во всех тканях и органах. Иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

Угнетение или прекращение дыхания сопровождается потерей сознания, иногда непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, возникновением синюшности губ. Очень характерно участие в акте дыхания вспомогательных мышц, если дыхание не полностью прекратилось.
На основании наблюдения за движением грудной клетки трудно установить полное отсутствие дыхания. Проверить это можно с помощью аускультации, поднеся фонендоскоп ко рту или носу больного. Отсутствие самостоятельного дыхания может быть установлено также с помощью зеркала — его поверхность, поднесенная ко рту или носу ребенка, не запотевает, или по отсутствию отклонения нити.
При частичной обструкции дыхательных путей отмечается шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, ярко выраженная инспираторная одышка. При полной обструкции дыхательных путей отмечается резчайшее западение грудины и эпигастральной области, отсутствие сознания, выраженный цианоз, слабый пульс, тахикардия, отсутствие потока воздуха возле рта и носа. Каждая попытка вдоха сопровождается ретракцией шеи и грудины.
Остановке кровообращения нередко предшествуют продромальные признаки: резкое падение артериального давления, брадикардия или выраженная тахикардия, аритмия, изменение окраски кожи и слизистых оболочек (быстрое увеличение синюшности, землистый цвет кожных покровов), изменение характера дыхания, появление дыхательных аритмий. На электрокардиограмме определяются групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, предсердно-желудочковая блокада II степени.
Расширение зрачков возникает относительно позже, спустя 30—60 сот начала внезапной остановки кровообращения. Поэтому не нужно ждать появления этого симптома. Окраска кожи при остановке кровообращения чаще бывает пепельно-серого цвета; если причиной остановки кровообращения является гипоксия, развивается цианоз.

Лечение. Клетки коры головного мозга после прекращения кровообращения сохраняют жизнеспособность не более 3—4 мин. Описание случаев более длительного пребывания больных без лечения в состоянии клинической смерти с последующим восстановлением функций центральной нервной системы вызывает очень серьезные сомнения. Очевидно, речь идет о недостаточно точной диагностике остановки сердца и дыхания. Возможно, что в указанных ситуациях сохранялось на минимальном уровне кровообращение и газообмен. Иногда повреждение клеток коры головного мозга может наступить позже — на фоне гипотермии, когда снижена потребность клеток к кислороду. В обычных же условиях 3—4 мин — критический срок, после которого наступают необратимые изменения головного мозга.
Теоретически для защиты клеток головного мозга от гипоксии могут быть применены макроэргические соединения, препараты и методы, уменьшающие потребность тканей в кислороде, и др. Однако эти способы пока еще находятся в стадии изучения. В настоящее время единственно эффективным методом защиты коры головного мозга от гибели в условиях гипоксии является искусственное поддержание вентиляции и кровообращения, описанные выше. Они должны быть применены безотлагательно и комплексно.
Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия должен начинать тот, кто первый обнаружил пострадавшего. Это может быть врач, медицинская сестра, санитарка, а часто и немедицинский работник.
Не следует ожидать полной остановки кровообращения и дыхания, а следует начинать сердечно-легочную реанимацию уже в терминальном периоде, в преагональ-ном и атональном состоянии, когда имеется резкое угнетение дыхания и кровообращения. Реанимацию условно подразделяют на два этапа. Первый этап, его иногда называют доврачебным или даже домедицинским,— восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца.
Второй этап — специализированная помощь — включает в себя мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания (медикаментозная терапия, электрокардиостимуляция, дефибрилляция), и ведение больных детей после восстановления самостоятельных сердечных сокращений.
I этап — последовательность реанимационных мероприятий на этом этапе следующая:
0. Отметить время остановки сердца. Никаких лекарственных средств! Нельзя тратить на это время!
1. Освободить дыхательные пути и поддерживать их свободную проходимость.
2. Уложить ребенка на спину на что-либо твердое (пол, доски, стол).
3. Два — три искусственных вдоха рот в рот, рот в нос, дыхательным мешком, маской наркозного аппарата.
4. Начать непрямой массаж сердца, произвести 4—5 надавливаний.
5. Продолжать искусственную вентиляцию рот в рот маской. Продолжать непрямой массаж сердца. На один вдох — четыре сжатия сердца.
II этап — продолжают и проводят следующие мероприятия:
6. Искусственная вентиляция ртом, маской, а при возможности - интубация трахеи. Продолжать непрямой массаж. Внутрисердечно - ввести адреналин, внутривенно — хлорид кальция и гидрокарбонат натрия.
7. Обложить голову льдом: кранио-церебральная гипотермия.
8. Подключить электрокардиограф.
9. Отсосать содержимое трахео-бронхиального дерева, продолжать искусственную вентиляцию, ввести желудочный зонд. При возможности - подключить аппарат искусственной вентиляции легких (если возможно, то вдувать богатую кислородом смесь). При отсутствии эффекта от непрямого массажа через 3 мин перейти к прямому массажу сердца. Повторно ввести адреналин, хлорид кальция, гидрокарбонат натрия.
10. Продолжать искусственную вентиляцию. При необходимости - дефибрилляция.
11. Продолжить искусственную вентиляцию. При необходимости — трахеостомия. Продолжить массаж сердца. Внутривенно и внутриартериально - переливания крови при резкой кровопотере.
12. Направленная заместительная и патогенетическая терапия, в специализированном отделении.
Показания и противопоказания к проведению реанимации. Даже минимальная надежда на возможность оживления ребенка объясняет стремление реанимировать всех без исключения детей, находящихся в состоянии клинической смерти. Но реанимационные мероприятия имеют смысл только тогда, когда есть надежда вернуть ребенка к нормальной жизни. В связи с этим возникают вопросы целесообразности реанимации у детей с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями тогда, когда гипоксия во время клинической смерти наверняка привела к гибели коры головного мозга.
Подавляющее большинство клинических наблюдений свидетельствует о том, что реанимационные мероприятия, начатые позже чем через 3—4 мин после остановки сердца, уже не могут восстановить нормальную функцию коры головного мозга. Отдельные случаи эффективной реанимации при более продолжительной клинической смерти, очевидно, наблюдались при неполном прекращении кровообращения или при наличии особых обстоятельств, например клиническая смерть на фоне гипотермии.
Мнения исследователей относительно важности отдельных клинических показателей в плане прогноза во время реанимации так же довольно различны. Нет единого мнения и относительно прогностического значения времени восстановления кровообращения, самостоятельного дыхания, рефлексов. Ясно, что при решении вопроса о прогнозе и целесообразности дальнейшего проведения реанимации лучше ориентироваться не по одному признаку, а по сочетанию нескольких клинических показателей и данных электрофизиологических исследований. Так, по данным сотрудников В. А. Неговского, отсутствие сознания, чувствительности даже на болевые раздражения, рефлексов (зрачковых, сухожильных), мышечного тонуса, спонтанного дыхания и биоэлектрической активности мозга в течение 2—3 ч указывает на то, что кора головного мозга погибла и дальнейшая реанимация бесполезна. Некоторые исследователи полагают, что все эти показатели необходимо определять в течение 24 ч.
Необходимо подчеркнуть, что наличие указанных признаков не является свидетельством гибели коры головного мозга при отравлениях барбитуратами, на фоне глубокого наркоза, при гипотермии.
Данные литературы и опыт нашей клиники позволяют считать противопоказанной реанимацию в следующих ситуациях:
1) у детей, находящихся в терминальной стадии неизлеченной болезни;
2) у детей со злокачественными новообразованиями с метастазами;
3) у детей при олигофрении;
4) при тяжелых необратимых поражениях мозга, о чем свидетельствует следующий комплекс показателей, наблюдаемый в течение 24 ч:
а) отсутствие сознания и биоэлектрической активности (прямая линия на ЭЭГ) в течение 24 ч; б) стойкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, отсутствие роговичного рефлекса; в) мышечная гипотония; г) отсутствие спонтанного дыхания;
д) отсутствие адекватного кровообращения: длительная гипотония с артериальным давлением не выше 30 мм рт. ст., отсутствие ЭКГ комплекса, отсутствие тока крови из поврежденной артерии.
Мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что приведенный комплекс признаков необратимого поражения мозга не может считаться юридически узаконенным. В конечном итоге вопрос о прекращении реанимационных мероприятий должен быть решен консилиумом, состоящим из лечащего врача, анестезиолога — реаниматолога, невропатолога, заведующего отделением, руководителя медицинского учреждения. Любое минимальное сомнение в гибели мозга диктует необходимость продолжения реанимации всеми доступными средствами.