Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности

** - для получения преимуществ от концентрационно зависимого бактерицидного эффекта многих противотуберкулезных препаратов – назначают стандартные дозы, если они переносятся.

*** - приемлемость дозы 250 мг точно не установлена. Необходим строгий мониторинг признаков нейротоксичности (при возможности контроль уровня в сыворотке и соответствующая коррекция)

**** - натриевая соль ПАСК может дать избыточную нагрузку натрием и не рекомендована у больных с почечной недостаточности. Безнатриевые соли ПАСК могут использоваться. 

***** - необходима осторожность в отношении инъекционных препаратов, так как у больных с почечной недостаточностью возможна повышенная ото- и нефротоксичность.

5. Печеночная недостаточность. Все препараты первого ряда – изониазид, рифампицин, пиразинамид – оказывают гепатотоксическое действие. Из них рифампицин, обладает наиболее слабым токсическим влиянием на клетки печени, хотя он ассоциируется с холестазом и желтухой. Пиразинамид является наиболее гепатотоксическим из трех препаратов первого ряда. Среди препаратов второго ряда токсическое воздействие на печень могут оказывать этионамид, протионамид и ПАСК, хотя степень этого действия значительно слабее, чем у любого из препаратов первого ряда. Фторхинолоны в редких случаях провоцируют развитие гепатита.

Больные с данными о заболеваниях печени в анамнезе могут получать обычные режимы лечения, рекомендованные при лекарственно устойчивом туберкулезе, если у них отсутствуют выраженные клинические признаки хронического поражения печени, вирусоносительство гепатита, недавно перенесенного острого гепатита или тяжелого алкоголизма. Однако у данного контингента пациентов гепатотоксические реакции на противотуберкулезные препараты могут наблюдаться более часто, и их появления следует предвидеть.

Обычно больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные противотуберкулезные препараты можно использовать при строгом мониторинге печеночных ферментов. Развитие значительных воспалительных реакций со стороны печени служит основанием для отмены гепатотоксических препаратов. 

Весьма редко у больных туберкулезом может развиваться острый гепатит, не связанный с противотуберкулезной химиотерапией. Подобные ситуации требуют клинической оценки. В ряде случаев допустимо прерывать противотуберкулезную вплоть до ликвидации симптоматики острого гепатита. В иных случаях, когда необходимо продолжать лечение лекарственно устойчивого туберкулеза даже во время острого гепатита прибегают к использованию комбинации из четырех препаратов, не оказывающих гепатотоксического действия.

     6. Судорожные состояния. Указания на судорожные состояния в ближайшем или в отдаленном анамнезе могут иметь место у ряда больных, нуждающихся в лечении по поводу лекарственно устойчивого туберкулеза. Первым шагом при оценке подобной ситуации является уточнение вопроса о том, удается ли контролировать такие состояния и какие лекарственные средства использует пациент для этого. Если судорожные состояния не поддаются контролю, то перед назначением химиотерапии по поводу лекарственно устойчивого туберкулеза необходимо назначить противосудорожную терапию. Кроме того, необходимо корректировать иные предрасполагающие к развитию судорог причины и факторы, если они имеются у пациента.

    Следует отказаться от применения циклосерина у больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю. Однако в тех случаях, когда циклосерин является решающим компонентом лечебного режима, его можно сохранить, проведя одновременно коррекцию противосудорожной терапии, позволяющую контролировать судорожные состояния. Соотношение степени риска и возможных преимуществ от приема циклосерина следует обсудить с пациентом, приняв после этого решение о назначении циклосерина.

    Назначение изониазида и рифампицина у больных с моно- или полирезистентным туберкулезом может препятствовать действию многих противосудорожных препаратов. Возможности межлекарственных взаимодействий следует всегда принимать во внимание перед назначением полихимиотерапии.

   Судороги, возникающие сразу же после приема противотуберкулезных препаратов, скорее всего, являются признаком их побочного действия.

   7. Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов психиатрического профиля необходимо провести консультацию с медицинским работником, опытным в психиатрии. Первоначальная оценка документации о ранее имевших место психических нарушениях и их сопоставление с состоянием в настоящее время позволяют установить, не возникли ли новые психиатрические симптомы во время лечения. Больные МЛУ ТБ в высокой степени подвержены нарушениям типа депрессии и возбуждения, часто обусловленными хроническими и социально- экономическими факторами на почве болезни.

    Лечение психотропными препаратами, индивидуальные консультации и/или групповая терапия могут оказаться необходимыми при ведении пациентов с психиатрическими отклонениями или с побочными реакциями на медикаменты со стороны психики. Групповая терапия очень успешна в создании благоприятной окружающей обстановки для больных МЛУ ТБ, она может оказаться полезной как для пациентов с психическими отклонениями, так и без них. (При проведении групповой терапии необходимо принимать адекватные меры по профилактике распространения инфекции).

   Использование циклосерина не считается абсолютно противопоказанным у психиатрических больных. Побочное действие этого препарата у данного контингента пациентов может проявляться гораздо чаще, но преимущества от его применения способно превзойти потенциально высокий риск развития побочного действия. Жесткий мониторинг обязателен при назначении циклосерина больным с психиатрическими нарушениями

   Все медицинские работники, участвующие в лечении лекарственно устойчивого туберкулеза, должны работать в тесном сотрудничестве с психиатрической службой и быть знакомыми с системой организации срочной психиатрической помощи. Неотложные психиатрические состояния включают психозы, суицидальные попытки и любые ситуации, делающие пациента опасным как для него самого, так и для окружающих. 

   8. Наркотическая зависимость. Пациенты с медикаментозной и иной зависимостью нуждаются в лечении по поводу их пагубной привычки. Полная абстиненция от алкоголя или от иных субстанций должна всячески стимулироваться, хотя активное их потребление всё же не является противопоказанием к проведению противотуберкулезной химиотерапии. Если химиотерапия прерывается из-за поведения больного, то дальнейшее её проведение откладывается до успешного преодоления «загула» или до завершения мер, убеждающих в возможности продолжить терапию. Хорошо налаженный систематический контроль за проведением химиотерапии обеспечивает пациенту поддержку со стороны медицинского персонала.

   Назначение циклосерина пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью сопряжено с повышенной частотой побочных реакций (как и у психиатрических больных) вплоть до развития судорог. Однако при настоятельной необходимости циклосерин может быть применен, но за пациентом следует установить особое наблюдение, чтобы при возникновении побочных реакций своевременно принять необходимые меры.

  9. ВИЧ – инфекция создает серьезные проблемы в профилактике, диагностике и в лечении лекарственно устойчивого туберкулеза и особенно МЛУ ТБ.

  Проявления МЛУ ТБ у ВИЧ- инфицированных больных не отличаются от картины, наблюдаемой у ВИЧ – инфицированных больных с лекарственно чувствительными формами туберкулеза.

  Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц затруднена и с трудом отличима от других легочных заболеваний. Отличительными особенностями являются более частые внелегочные локализации туберкулеза и более редкое обнаружение микобактерий туберкулеза в мазках мокроты, чем это имеет место у больных без ВИЧ-инфекции. Эти особенности могут стать причиной запоздалого диагноза и несвоевременного начала лечения, что приводит к частому летальному исходу. 

Рекомендованные режимы лечения как лекарственно чувствительного, так и лекарственно устойчивого туберкулеза остаются одинаковыми вне зависимости от наличия или отсутствия у больных ВИЧ – инфекции. Исключение сделано только для тиоацетазона, который не следует назначать ВИЧ – инфицированным пациентам. Однако лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных часто бывает более трудным, а побочные реакции возникают чаще. Летальные исходы у них, связанные как с самим туберкулезом, так и с другими обусловленными ВИЧ инфекциями, наблюдаются чаще и преимущественно в стадии тяжелого иммунодефицита. Проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом улучшает показатель выживаемости и замедляет прогрессирование СПИД. Однако АРВТ при ВИЧ – инфекции у больных с лекарственно чувствительным или с лекарственно устойчивым туберкулезом сопряжена с высокой частотой побочных реакций, из-за которых нередко приходится прерывать лечение обеих этих инфекций. 

  Известно несколько взаимодействий между лекарственными препаратами, применяемыми при лечении туберкулеза и ВИЧ – инфекции. Рифампицин, (рифампин, рифабутин), даже если он не используется для терапии МЛУ ТБ, может оказаться необходимым для терапии моно- или полирезистентных случаев заболевания. Рифампицин способен снижать уровень ингибиторов протеаз и ингибиторов обратной транскриптазы, способствуя развитию устойчивости к этим препаратам. Рифабутин проявляет это действие слабее, чем другие производные рифампицина. Антиретровирусные препараты повышают уровень рифампицина в крови, усиливая тем самым риск его токсического действия.

 Взаимодействие также имеет место между фтохинолонами и диданосином. Диданосин без оболочки, защищающей от действия желудочного сока, содержит алюминий и магний, обладающие антиацидным действием. При назначении одновременно с фторхинолонами он снижает их всасывание. Поэтому диданосин следут назначать либо за шесть часов до, либо через два часа после приема фторхинолонов. Кларитромицин также взаимодействует с рядом препаратов, назначаемых при лечении ВИЧ – инфекции.

В целом, побочные реакции как на противотуберкулезные, так и на все иные лекарственные препараты, развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще. У больных с сочетанной инфекцией описаны более высокая частота периферической нейропатии при использовании ставудина, аминогликозидов, циклосерина и пиразинамида, развитие кожных и гипераллергических реакций на тиоацетазон, желудочно – кишечных расстройств, почечной недостаточности под влиянием аминогликозидов и нейропсихиатрических нарушений под влиянием циклосерина и эфавиренца.

При сочетании МДР-ТБ с ВИЧ- инфекцией химиотерапия должна быть ежедневной. Непосредственный ежедневный контроль за приемом препаратов, практикуемый в отношении противотуберкулезных средств, должен распространяться также на прием препаратов АРВТ. Сочетание режимов антиретровирусной и специфической терапии лекарственно устойчивого туберкулеза со свойственным каждому из них профилем токсичности, способным потенцировать друг друга, требует самого строго мониторинга в каждой из групп больных. В идеале АРВТ должна начинаться и контролироваться в сотрудничестве с медицинским работником, ознакомленным как с лечением лекарственно устойчивого туберкулеза, так и ВИЧ – инфекции.

Больные с сочетанием МЛУ ТБ и ВИЧ- инфекции нуждаются в специальной социально экономической поддержке. Режим совместного лечения переносится тяжело, стигма обоих заболеваний может привести к серьезной дискриминации и повышенному риску летального исхода.