Случай повторного лечения с высоким риском МЛУ

 начало лечения по II режиму

При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение.

3. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей – из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии при положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения – фазе продолженияпо решению КЭК.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца.

При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин или 3 основных:изониазид, этамбутол, пиразинамид – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

4. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

При составлении индивидуализированных режимов лечения МЛУ ТБ необходимо строго придерживаться следующего алгоритма:

Во-первых, включаются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (пиразинамид и/или этамбутол) – это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. Однако если эти препараты ранее использовались в лечении конкретного больного и были частью неэффективного режима химиотерапии, от их назначения следует воздержаться.

Во-вторых, всегда используются высоко бактерицидные инъекционные препараты – аминогликозиды (канамицин, амикацин) или капреомицин, в максимальной дозировке в течение не менее 6 месяцев.

В-третьих, при каждой возможности применяются фторхинолоны – высоко бактерицидные препараты второго ряда (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

В-четвертых, назначаются остальные препараты второго ряда (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны.

В-пятых, для усиления лечения у больных ШЛУ ТБ используются амоксициллина клавуланат, кларитромицин, линезолид, имипенем, но их активность клинически не доказана, определена лишь in vitro.

Исключать резервные препараты из режимов химотерапии при получении ТЛЧ с устойчивостью к ним не рекомендуется в связи со сложностями лабораторной методики определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва. В любом случае, необходимо сопоставить полученные результаты ТЛЧ с данными анамнеза (устойчивость источника инфекции, от которого заразился больной, использование препаратов второго ряда у больного в предшествующих режимах химиотерапии).

Фаза интенсивной терапии при лечении МЛУ ТБ должна продолжаться не менее 6 месяцев. В этот период пациенту назначается минимум 5 препаратов, включая инъекционные лекарства. Проводится она в основном в стационарных условиях, т.к. больные нуждаются в более интенсивном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций.

Фаза продолжения лечения при МЛУ ТБ длится не менее 15 месяцев. Может проводиться в амбулаторных условиях в связи с тем, что используется меньшее количество препаратов (минимум 4) и больным необходим более редкий мониторинг эффективности лечения и побочных реакций.

Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ – 21-24 месяца. Критерием перехода на фазу продолжения являются отрицательные результаты посева мокроты в течение как минимум трех последовательных месяцев. А продолжительность лечения после конверсии культуры должна составлять 18 месяцев.

Принципы ведения и лечения больных ШЛУ ТБнесколько отличаются от ранее описанных. Другой возможности получить эффективное лечение в случае неудачи у больного ШЛУ ТБне будет, по этому необходимо использовать все имеющиеся резервы в лечении – все возможные химиопрепараты и хирургическое лечение. Лечение должно проводиться под строгим постоянным мониторингом эффективности химиотерапии и побочных реакций, при строгом соблюдении мер инфекционного контроля, при проведении мероприятий по привлечению больных к лечению.

При составлении режима химиотерапии ШЛУ ТБ необходимо использовать противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена чувствительность (пиразиамид и/или этамбутол). Инъекционный препарат, к которому сохранена чувствительность (капреомицин), необходимо использовать в течение 12 месяцев или, по возможности, в течение всего срока лечения. Из группы фторхинолонов назначается препарат последнего поколения (моксифлоксацин). Кроме того, нужно применять все оставшиеся противотуберкулезные препараты резерва, которые ранее не применялись у больного, или те, которые могут быть эффективны (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид, тиоацетазон, линезолид, амоксиклав, кларитромицин, имипенем).

Таблица 5.