VI проведение химиотерапии в особых условиях

1. Беременность не является противопоказанием для лечения активного лекарственно устойчивого туберкулеза, который представляет серьезную угрозу жизни матери и плода. Однако применение препаратов второго ряда представляет собой потенциальную опасность неблагоприятных последствий для матери и для плода из-за частых и тяжелых побочных реакций. Оценка состояния беременных женщин должна быть особенно тщательной, проводиться с учетом сроков гестации и степени тяжести лекарственно устойчивого туберкулеза. Величина риска и возможные преимущества требуют тщательного рассмотрения. Первоочередная цель состоит в прекращении бактериовыделения по данным бактериоскопии, также как и в защите здоровья матери и ребенка перед родами и после них. 

Лечение следует начинать во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Поскольку большинство тератогенных эффектов возникают в первом триместре беременности, то начало терапии разумно отложить на второй триместр. Решение о задержке начала терапии следует согласовать с пациенткой и с врачом на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ. Подобный анализ базируется, прежде всего, на оценке клинического состояния, выраженности симптоматики, угрожающей жизни, а также тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то её следует начинать с назначения трех или четырех пероральных препаратов. При этом необходимо контролировать эффективность терапии по динамике микобактериальной популяции в последующем (непосредственно после родов), усиливая лечение назначением инъекционных и по возможности также и других препаратов.

При беременности необходимо избегать назначения инъекционных препаратов, особенно аминогликозидов, которые обладают выраженным токсическим действием на органы слуха у плода. Капреомицин также обладает определенным ототоксическим действием, но из всех инъекционно вводимых противотуберкулезных препаратов он может считаться средством выбора при настоятельной необходимости их применения.

Также при беременности не следует назначать этионамид, т.к. он способен усиливать тошноту и рвоту беременных. Кроме того, в опытах на животных установлена опасность тератогенного действия этионамида. Поэтому при возможности не следует назначать этионамид при лечении туберкулеза у беременных.

  2. Грудное вскармливание. Женщины, страдающие активным лекарственно устойчивым туберкулезом, во время кормления грудью должны получать полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевременность и интенсивность её проведения являются лучшим способом предотвращения трансмиссии туберкулезных микобактерий ребенку.

В молоке матери обнаруживается большинство принимаемых ею противотуберкулезных препаратов, но их концентрация составляет лишь очень незначительную долю от дозировки, используемой при лечении младенцев. Тем не менее, возможные эффекты их воздействия на младенца при полном курсе лечения МЛУ ТБ остаются неясными. Поэтому при наличии соответствующих ресурсов и обучения рекомендовано переходить на искусственное вскармливание.. Мать и её ребенок не должны быть полностью изолированы друг от друга. Но если мать является бактериовыделителем, то при возможности уход за ребенком следует поручить членам семьи вплоть до получения отрицательных результатов по данным бактериоскопии мазков мокроты. Если полная изоляция невозможна, то время их совместного пребывания должно проходить в хорошо вентилируемом помещении или вне дома. В некоторых условиях матери может быть предоставлена возможность пользоваться хирургической маской или респиратором типа N-95 вплоть до исчезновения микобактерий из мазков мокроты.

3. Сахарный диабет. Больные диабетом и МЛУ ТБ подвержены повышенному риску неблагоприятного исхода болезни. Помимо этого, сахарный диабет способен потенцировать побочные реакции на противотуберкулезные препараты, проявляющиеся, прежде всего, почечной дисфункцией и периферической нейропатией. В процессе лечения МЛУ ТБ необходим самый строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Требуется тесный контакт с эндокринологом. Прием энтеральных сахароснижающих препаратов не противопоказан при проведении противотуберкулезной химиотерапии, однако дозировку этих препаратов обычно требуется повышать. Назначение этионамида или протионамида может затруднить контроль уровня сахара в крови. Необходим более частый контроль уровня креатинина и калия, рекомендовано проверять его еженедельно в течении первого месяца химиотерапии и затем – ежемесячно.

4. Почечная недостаточность. Развитие почечной недостаточности, вызванной как самой туберкулезной инфекцией, так и приемом аминогликозидов, представляет собой весьма нередкое состояние. Пациенты с явлениями почечной недостаточности требуют повышенной настороженности при назначении им препаратов второго ряда. У них чаще следует прибегать к снижению дозировок препаратов и/или к увеличению промежутков между их приемом. Ориентиром при этом могут служить данные, приведенные в таблице 7.

Таблица 7.