Система органов пищеварения

 

1. Осмотр полости рта:

а) губы: цвет бледно-розовый.

б) слизистая полости рта: окраска бледно-розовая, влажность нормальная; пигментации, изъязвления, лейкопла­кии и кровоизлияния отсутствуют.

в) десны: нормальные.

г) зубы: нормальные.

д) язык: влажный, не обложенный.

е) зев: цвет бледно-розовый.

ж) миндалины: размеры нормальные.

з) глотка: цвет бледно-розовый.

2. Осмотр живота: форма нормальная, пупок втянут, толщина подкожно-жирового слоя 4 см. Перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Пульсации нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

 

3. Пальпация живота:

  а) поверхностная: болезненность в правом подреберье. Отечности брюшной стенки нет. Асцитическая жидкость не определяется. Болезненности в точках Боаса, Опенховского, Гебста нет. Есть болезненность в зоне Шоффара.

б) глубокая: патологических изменений сигмовидной, слепой, конечного отрезкаподвздошной, восходящей и нисходящей частей ободочной, поперечноободочной кишок не обнаружено. Нижняя граница желудка на 1 см выше пупка.

4. Перкуссия живота: характер звука тимпанический над желудком, над кишечником. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаруживается.

5. Аускультация живота: перистальтика нормальная.

 

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр области печени и селезенки: выбухание и пульсация не обнаружены.

2. Перкуссия печени:

Границы печени:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
правая окологрудинная	5-е межреберье	на 2 см ниже края реберной дуги
правая среднеключичная	6-е ребро	на 0,5 см ниже края реберной дуги
правая переднеподмышечная	7-е ребро	10-е ребро

Размеры (высота) печени:

Линии	в см
правая окологрудинная	9 см
правая среднеключичная	10 см
правая переднеподмышечная	11 см

Размеры (высота) печени по Курлову:

Линии	в см
правая среднеключичная	10 см
передняя срединная	8 см
косой размер	7 см

3. Пальпация нижнего края печени: не определяется.

 

4. Желчный пузырь: не пальпируется.

5. Селезенка:  не пальпируется. Перкуссия: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

1. Осмотр поясничной области: при осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное, безболезненное, средними порциями, 4-5 раз в сутки.

2. Пальпация почек: не пальпируются.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

    1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

2. Поджелудочная железа:  непальпируется.

3. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции: отсутствуют.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

 

1. Настроение: спокойное. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Больная контакт­на. Правильно отвечает на вопросы, нарушений сна нет.

2. Двигательная сфера: глазные щели в норме, асимметрии лица нет, координация движений не нарушена.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет нормальная. Сухожильные рефлексы в норме.

4. Вегетативная сфера: норма.

5. Рецепторная сфера: норма.

 

ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2. Лабораторные:

Общий анализ крови

Дата	СОЭ, мм/час	Лх, 10*9/л	Эх, 10*12/л	НВ, г/л	ЦП	п, %	с, %	э, %	м, %	л, %	б, %	Трх, 10*9/л
24.04.08	32	10	3,4	120	1,05	4	70	3	2	20		230

Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

 

Биохимический анализ крови (21.04.11)

билирубин,мкмоль/л	8,4
мочевина,моль/л	3,1
амилаза,мг/сек/л	4,8
АЛТ,ед/л	64
АСТ, ед/л	124
креатинин,мкмоль/л	54
общий белок,г/л	78

Заключение: увеличение трансаминаз.

 

Общий анализ мочи

Дата	Цвет	Уд. вес	белок	сахар	Прозр.	Пл.эп. П.зр	Л.в П.зр	Эр п.зр	Реакция
20.04.11	с/ж	1030	0,102	нет	прозрачная	10-15	25-30	4-6	Кислая

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, повышено количество плоского эпителия.

 

Анализ крови на глюкозу(21.04.11)

Глюкоза, ммоль/л - 4,6

Заключение: норма

 

 Инструментальные исследования:

  УЗИ органов брюшной полости, почек (01.04.11)

Печень в размерах увеличена, повышена эхогенность, структура крупнозернистая, неоднородная. Желчный пузырь (81*35мм), неравномерно заполнен желчью, в просвете конкремент- 24мм, стенки утолщены.

Поджелудочная железа неоднородная, с диффузными изменениями, в размерах не увеличена, эхогенность снижена.

В правой почке - неполное удвоение ЧЛС, левая почка, селезенка без очаговой патологии.

Л/узлы не визуализируются.

Брюшной отдел аорты не расширен.

 

Заключение: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

 

ЭКГ (21.04.11)

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 64 в мин., ЭОС отклонена влево, увеличение нагрузки левого желудочка, гипертрофия ЛП и ЛЖ, диффузные изменения в миокарде.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Наосновании: - жалоб на сильные приступообразные колющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в спину, возникающие после еды, горечь во рту, отрыжку горьким, тошноту, однократную рвоту;

- истории развития заболевания (заболевание началось, по словам больной, около года назад, приступы возникали после погрешности в диете до 5-6 раз в сутки, постепенно усиливаясь, по утрам беспокоила горечь во рту, тошнота, однократная рвота);

- объективного обследования (болезненность в правом подреберье при пальпации);

-  дополнительных методов исследования (общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; биохимический анализ крови: увеличение трансаминаз; УЗИ органовбрюшной полости: желчный пузырь неравномерно заполнен желчью, в просвете конкременты, стенки нечеткие, утолщены, имеют слоистое строение) поставлен диагноз: ЖКБ,хронический калькулёзный холецистит.

Сопутствующий диагноз.

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз Н1, АГ II ст. риск 3.

На основанииЭКГ: заключение: синусовый ритм, ЧСС 64 в мин., ЭОС отклонена влево, увеличение нагрузки левого желудочка, гипертрофия ЛП и ЛЖ, диффузные изменения в миокарде.

 

 

ДНЕВНИК