Карта наблюдения за пациентом

1 2

Медицинской сестры

По уходу

Учебная

Ф.И.О…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Пол…………………… Возраст (полных лет)……………………………………

Отделение…………………………………………. Палата ………………………

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Рост ………………………………… Вес …………………………………………..

Врачебный диагноз ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Аллергия Да Нет

…………………………………………………………………………………………

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.

Жалобы пациента в данный момент …………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Дыхание и кровообращение

Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет

Частота дыхательных движений……….мин.

Кашель: Да Нет

Потребность в кислороде: Да Нет

Потребность в специальном положении в постели: Да Нет

Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность)……………………………………………………………………….

Артериальное давление на периферических артериях……………………….

Дополнение:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Питание и питьё

Хороший или нет аппетит: Да Нет

Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много

Может ли есть самостоятельно Да Нет

Может ли пить самостоятельно Да Нет

Соблюдает ли диету Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания …………………………………………………………..

Ночное время ………………………………………………………………………..

Недержание …………………………………………………………………………..

Функционирование кишечника:

Регулярность: Да Нет

Используются ли слабительные средства? Какие? ……………………………

…………………………………………………………………………………………

Недержание кала: Да Нет

Нуждается в подаче судна: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

Двигательная активность

Зависимость: полная, частичная, отсутствует

Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет

Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ……………………………

Оценка риска развития пролежней

Кожные покровы:

Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность (подчеркнуть)

Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)

Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)

Отеки: Да Нет

Замечания (локализация)…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу

Сон, отдых

Длительность ночного сна …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Длительность дневного сна ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………

Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.

Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно:

Да Нет

Имеются трудности при раздевании: ……………………………………………

Имеются трудности при одевании: ………………………………………………

Заботится о своей внешности: Да Нет

Гигиена рта …………………………………………………………………………

Чистит зубы самостоятельно: Да Нет

Имеются ли зубы: Да Нет

Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования:………………………………………

Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

Имеются ли нарушения слуха: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

Имеется ли риск падения: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

Возможность общения

Имеются ли трудности при общении: Да Нет

Контактен, неконтактен (нужно подчеркнуть)

Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)

Дополнение: …………………………………………………………………………

11. Существующие проблемы пациента ………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Приоритетная проблема …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Приложение 4

Действительные и потенциальные проблемы пациента по модели В.Хендерсон

Фундаментальные потребности	Проблемы пациента (действительные и потенциальные)
Дыхание и кровообращение:
Питание и питье:
Физиологические отправления:
Двигательная активность:
Сон и отдых:
Способность одеваться и раздеваться:
Температура тела:
Способность поддерживать личную гигиену:
Способность обеспечивать свою безопасность:
Общение:

Приложение 5

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

Дата	Проблема пациента	Цели сестринского ухода	План сестринского ухода	Реализация	Оценка эффективности сестринского ухода