Современные представления о СЛР

Многие из недавних "открытий" является не более чем опровержением некоторых устояв-шихся догм СЛР, как-то:

*возникновение кровотока только вследствие сдавления сердца между грудиной и позвоночником

*применение эпинефрина улучшает результаты дефибриляции

*препараты калия улучшают результаты реанимации при электромеханической диссоциации (ЭМД)

Мы больше узнали, что не помогает, чем о том, что действительно улучшает результаты реанимации.

Общепризнанно, что с неудачными исходами реанимации связаны следующие моменты:

Длительный период остановки эффективного кровообращения до начала СЛР

Продолжительная фибрилляция желудочков без специфической терапии.

Неадекватный коронарный и мозговой кровоток в период проведения ЗМС

Несомненным также является и тот факт, что ранее применение ЗМС, эффективной ИВЛ и ранней дефибриляции, а также введение эпинефрина способствует успеху СЛР. Целью данной лекции является рассмотрение научных основ, на которых базируется СЛР и обсуждение спорных моментов в подходах к СЛР

ФИЗИОЛОГИЯ ИВЛ ВО ВРЕМЯ СЛР

При отсутствии интубационной трубки в трахее распределение воздушного потока между легкими и желудком при ИВЛ "рот в рот" или маской будет определяться сопротивлением потоку воздуха в обоих направлениях, т.е. давлением открытия пищевода, а также податливостью легких и грудной клетки. Давление открытия пищевода (ДОП) во время закрытого массажа сердца не боль-ше, чем у пациентов во время общей анестезии (около 20 см Н2О), а податливость легких и грудной клетки снижена. Чтобы избежать инсуфляции воздуха в желудок, давление вдоха в дыхательных путях должно поддерживаться на низком уровне. Основной причиной повышения давления вдоха в дыхательных путях и попадания воздуха в желудок является частичная обструкция дыхательных путей языком или другими механическими факторами.

Даже при открытых дыхательных путях, чтобы обеспечить достаточный дыхательный объем при низком давлении вдоха, требуется отно-сительно длительное время вдоха. При рекомендуемых дыхательных объемах 0,8-1,2 л у взрослых, время вдоха составит 1,5-2 сек. Это обстоятельство ведет к тому, что во время основных меро-приятий по поддержке жизнедеятельности организма (basic life support - BLS) ИВЛ дыхательным мешком или "рот в рот", "рот в нос" и т.п. следует проводить в промежутках между компрессиями грудной клетки. Выдох происходит во время закрытого массажа сердца. Для предупреждения ин-суфляции воздуха в желудок при ИВЛ без интубации трахеи весьма эффективным является прием Селлика (давление на крикоидный хрящ). После интубации трахеи ИВЛ может продолжаться без пауз в закрытом массаже сердца.

ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ЗМС

Предложено 2 теории механизма кровотока во время ЗМС.

I. Теория сердечного насоса предполагает, что сердце сдавливается между грудиной и по-звоночником, в результате чего кровь изгоняется из сердца в аорту, при этом аортальный клапан легочной артерии предупреждает обратное попадание крови в сердце.

II. Теория грудного насоса предполагает, что компрессии грудной клетки приводят к увели-чению внутригрудного давления, при этом кровь изгоняется из грудной клетки; благодаря веноз-ным клапанам предупреждается обратный ток крови.

В результате происходит циркуляция крови в обычном направлении, а сердце выступает пассивным органом для проведения крови. Для подтверждения обеих теорий проведены экспериментальные и клинические исследова-ния, которые не выявили взаимоисключающих факторов. Несомненно, что при СЛР оба механизма играют определенную роль в поддержании кровотока. Возможно, в том или ином случае, и даже во время реанимации одного и того же пациента возникает временное преобладание того или иного механизма кровообращения.

Во время проведения СЛР сердечный выброс значительно снижен (10-33% от исходного значения, что было установлено в экспериментах на животных). Почти весь сердечный выброс при этом направлен к органам, расположенным выше диафрагмы. Основная доля приходиться на мозговой кровоток (50-90% от нормального) и миокардиальный кровоток (20-50% от нормально-го), в то время как висцеральный кровоток и кровоток в нижних конечностях снижен до 5 % от нормы. Со временем кровоток в различных органах имеет тенденцию к увеличению, однако, отно-сительное распределение его не меняется.

Применение эпинефрина улучшает мозговой и коронарный кровоток, в то время как кровоток в органах ниже диафрагмы не изменяется или снижается. В эксперименте успешная реанимация ассоциируется с достижением миокардиального кро-вотока 100 - 300 мл/мин/100 г (10-30 мл/мин/кг). Получение такого коронарного кровотока зависит от создания адекватного сердечного выброса путем ЗМС и адекватного коронарного перфузионно-го давления. Во время СЛР коронарное перфузионное давление создается во время прекращения давлений на грудину.

Минимально необходимый коронарный кровоток достигается в том случая, когда диастолическое давление в аорте равно 40 мм Hg или коронарное перфузионное давление (диастолическое давление в аорте минус диастолическое давление в правом предсердии) достига-ет 20-25 мм Hg. В недавних научных публикациях отмечено, что все пациенты с восстановленным спонтанным кровообращением имели коронарное перфузионное давление выше 15 мм Hg.

Достижение значений давления выше этих цифр еще не гарантирует успеха СЛР. Глубокие поражения миокарда в результате предшествующих заболеваний могут явиться причиной безус-пешной СЛР, какой бы адекватной она не была. Однако, низкие показатели диастолического дав-ления в аорте, коронарного перфузионного давления при СЛР ассоциируются с неблагоприятным исходом, даже если у пациента был шанс выжить.