Особливості обстеження травматологічних та ортопедичних хворих

Діагностика пошкоджень та захворювань системи опори та руху базується на принципах і методах клінічної медицини: вивчення скарг, анамнезу, механізму травми, клінічного та допоміжного методів обстеження.

Рекомендується дотримуватися такої послідовності:

1. З'ясування скарг.

2. Збирання анамнезу.

3. Визначення механізму травми.

4. Огляд хворого.

5. Визначення амплітуди рухів у суглобах.

6. Вимір довжини кінцівок та її сегментів, а також довжини окружності сегментів та суглобів.

7. Визначення сили м’язів.

8. Проведення рентгенологічного обстеження.

9. Проведення електрофізіологічних та лабораторних обстежень.

10.  Використання даних комп’ютерної та магніто-резонансної томографії.

11.  Ультразвукове обстеження.

12.  Денситометрія.

13.  Застосування пункції та біопсії й інше.

14.  Встановлення діагнозу.

Скарги

При з'ясуванні скарг треба виділити основні з них. Більшість травматологічних хворих скаржаться на біль у пошкодженій ділянці, який посилюється при рухах, обмеження функції, нерідко видиму деформацію кінцівок.

Анамнез захворювання

При опитуванні хворого необхідно з'ясувати механізм травми. На підставі типового її механізму можна припустити той чи інший варіант пошкоджень. Необхідно з'ясувати детально про початок та перші ознаки захворювання, його динаміку, попереднє лікування. Ретельно зібраний анамнез хвороби чи пошкодження дозволяє не тільки припустити, але й поставити правильний діагноз.

Чіткий анамнез травми має і юридичне значення. Багато травм трапляється при дорожньо-транспортних пригодах або інших нещасних випадках. Тому необхідно чітко зафіксувати обставини травми та вказати, з чиїх слів ви, як лікар при оформленні запису первинного медичного огляду, отримали ці свідчення.

Важливим пунктом є реєстрація так званого «страхового анамнезу»: 1) необхідно зі слів хворого зафіксувати характер травми: побутова, на виробництві, на шляху прямування на роботу чи з роботи; 2) якщо хворий звертається до лікарні або поліклініки, необхідно вказати відомості про наявність в нього листка тимчасової непрацездатності, його термін, діагноз, через який він виданий (травма виробнича чи побутова, загальне захворювання та інше), обов`язково слід з`ясувати наявність інвалідності та строк наступного освідчення в МСЕК.

Анамнез життя

Як i при інших захворюваннях, необхідно зібрати анамнез життя хворого: стан здоров'я при народженні, умови життя в дитинстві, юності та зрілому віці. Умови праці та виробнича шкідливість можуть icтотнo вплинути на функції системи опори та рухів. Завжди необхідно з'ясувати пepeнесені раніше хвороби. Особливо важливо виявити хронічні захворювання, з приводу яких, хворий постійно або періодично проходить лікування. Відповідно, необхідно зафіксувати назви ліків, які хворий постійно приймає з приводу хронічної патології. Слід отримати алергологічний анамнез, відомості про перенесені травми, операції та гемотрансфузії.

Огляд

При огляді необхідно визначити зовнішній вигляд, поставу, вимушену та незвичайну ходу, порушення пропорцій тіла. Під час обстеження хворий повинен бути роздягнутий, що дає змогу порівняти симетричні ділянки тулуба та кінцівок. При оцінюванні функцій нижніх кінцівок та хребта доцільно запропонувати хворому пройтися по кімнаті У цей час визначають поставу, симетричність плечового пояса, перекоси таза, форму та контури талії, деформації тулуба i кінцівок. Принципи огляду хребта наведені на (рис. 1.13).

Рис. 1.13 Огляд хребта для оцінювання сколіотичної деформації. Оцінюють рівень стояння надпліч (1), кутів лопаток (2) та крил таза (3), а також симетричність трикутників талії (4).

 

Огляд травматологічних хворих проводиться за визначеною cxeмою, що дозволяє уникнути помилок при діагностиці пошкоджень. Під час первинного огляду положення хворого або ушкодженого сегмента системи опори та руху може бути активним, пасивним та вимушеним.

Активне положення хворого, як правило, свідчить про відносне благополуччя, коли захворювання знаходиться на початковій стадії, чи травма не була значною i не вплинула на функцію кінцівок чи тулуба. В діагностичному відношенні істотне значення мають пасивне та вимушене положення. Вимушене положення буває настільки характерним, що розцінюється як патогномонічний симптом пошкодження. Хворий приймає вимушене положення всього тіла чи надає окремим частинам зручного положення для зменшення чи припинення болю. Установка кінцівки у певному положенні часто дозволяє припустити те чи інше ушкодження кісток, м'язів або нервів.

Закінчивши загальний огляд, можна розпочати вивчення місцевих змін. Огляд пошкодженої ділянки тіла слід проводити у порівнянні з непошкодженою симетричною частиною тіла. При огляді шкіри необхідно звертати увагу на її колір, еластичність, вологість чи, навпаки, сухість, різноманітні шкірні висипання. При травмі звертають увагу не тільки на характер порушення покривів, але i на його розповсюдженість та локалізацію. При огляді можна виявити збільшений в розмірах суглоб, його деформацію, а також викривлення кінцівки на рівні суглобів або діафізів довгих трубчатих кісток, що виникли внаслідок перенесеного захворювання чи неправильного зрощення кісток.

Сагітальна вісь випрямленої верхньої кінцівки при повній супінації кисті умовно проходить через середину головок плечової, променевої і ліктьової кісток (рис. 1.14). При відхиленні передпліччя назовні ця вісь порушується, у ділянці ліктьового суглоба утворюється кут, відкритий назовні, вальгусна деформація (cubitus valgus). При відхиленні передпліччя досередини утворюється кут, відкритий також досередини, а лікоть відхилений назовні. Ця деформація називається варусною (cubitus varus).

а)	б)	в)
Рис. 1.14 Оцінювання вісі верхньої кінцівки: а) нормальна вісь; б) вальгусна деформація (cubitus valgus); в) варусна деформація (cubitus varus) – практично не зустрічається.

 

Вісь нижньої кінцівки проходить від передньої верхньої ості клубової кістки до першого міжпальцьового проміжку(рис.1.15). При нормі вона проходить по присередньому краю надколінка. При відхиленні гомілки всередину коліно зміщується назовні. Таке порушення вісі нижньої кінцівки називається варусною деформацією (genu varum). При утворенні у коліні кута, відкритого назовні, виникає вальгусна деформація (genu valgum) – коліно, відхилене всередину

Рис. 1.15 Оцінювання вісі нижньої кінцівки: А - нормальна вісь;

Б - варусна деформація (genu varum); В - вальгусна деформація (genu valgum).

Пальпація

До пальпації,  як методу обстеження, лікар приступає після огляду хворого. Обережна пальпація тканин дозволяє встановити підвищення місцевої температури при запальних процесах порівнянно зі здоровою ділянкою, а також виявити тургор шкірних покривів, набряк тканин. Характерною ознакою наявності перелому є крепітація. Якщо у порожнині суглобів є рідина - будуть ознаки флуктуації. Пальпаторне визначення пульсації на периферичних відділах кінцівок дозволяє оцінити стан кровообігу. Пальпаторне обстеження  кістково-суглобового апарату дозволяє не тільки виявити порушення анатомічних взаємовідносин, але і проконтролювати стояння уламків після зіставлення. Пальпацією також визначається стан сухожилків, нервових стовбурів, судин.

В усіх випадках пальпація як спосіб обстеження повинна виконуватися з дотриманням загальноприйнятих методик.

 

Аускультація

Аускультація як спосіб обстеження в травматології та ортопедії має обмежене застосування. Інколи аускультація суглобів при активних та пасивних рухах може доповнити інші клінічні методи діагностики.