2018-02-20
279
Основна мета лікування стенокардії це:
1. покращення прогнозу, запобігання інфаркту міокарда та смерті;
2. мінімізація або усунення симптомів.
Пацієнти та їхнє найближче оточення мають бути поінформовані щодо природи стенокардії, та застосування діагностики і лікування, які можуть бути рекомендовані. Пацієнтів слід запевнити, що в більшості випадків прогноз стенокардії при правильному лікуванні покращується.
Необхідно категорично відраджувати від паління цигарок, оскільки існують рясні повідомлення, що то є найважливіший зворотній фактор ризику в розвитку ішемічної хвороби у багатьох пацієнтів. Пацієнтів слід заохочувати дотримуватися середньоземногорської дієти, з овочами, фруктами, рибою та свійською птицею в основі. Особливу увагу надавати контролю підвищеного артеріального тиску та цукрового діабету.
Слід заохочувати фізичну активність у межах можливостей пацієнта, так як вона може підвищувати толерантність до навантажень, необхідною є раціональна психотерапія.
|
|
|
Основними цілями лікування стенокардії є полегшення симптомів, уповільнення прогресування захворювання і зниження ймовірності майбутніх «серцевих подій», особливо серцевих нападів (інфаркту міокарда) і, звичайно, попередження смертельних випадків.
Використання бета-блокаторів (наприклад таких як карведилол, пропранолол, атенолол) має велику кількість очевидних переваг, що спричиняє зниження захворюваності і смертності (менше приступів стенокардії, то менше випадків інвалідності і, відповідно, збільшення тривалості життя), а вживання коротко-діючих препаратів із нітрогліцерином, які застосовуються ще з 1879 року теж полегшує симптоми стенокардії.
Антагоністи кальцію (наприклад, ніфедипін (Адалат) і амлодипін), ізосорбіду мононітрат і нікоранділ є вазодилататорами, які зазвичай приймають при хронічній стабільній стенокардії. До нового терапевтичного класу препаратів, який називається If інгібітори (інгібітори if-струму, які спричиняють спонанну діастолічну деполяризацію), належить – івабрадин, препарат, який забезпечує правильне знизити частоту скорочення серцевого м’язу, що дозволяє досягнути суттєвої протиішемічної та антиангінальної ефективності.
Інгібітори АПФ (ангіотензин-перетворюючого ферменту) також є вазодилататорами з симптоматичними та прогностичними перевагами.
І, звичайно, статини – це найбільш часто використовувані модифікатори метаболізму ліпідів/холестерину, які, ймовірно, також стабілізують існуючі атероматозні бляшки.
Прийом низьких доз аспірину також знижує ризик серцевого нападу у хворих з хронічною стабільною стенокардією. Раніше аспірин був частиною стандартного курсу лікування, однак з тих пір було виявлено, що він збільшує ймовірність появи геморагічного інсульту та шлунково-кишкової кровотечі, тому більше його не рекомендується вживати постійно у випадку, якщо ризик інфаркту міокарда є дуже високим.
|
|
|
Виконання різних фізичних вправ також є дуже хорошим довгостроковим методом лікування стенокардії, проте слід бути особливо обережним із вибором режимів та інтенсивності вправ. Зокрема слід уникати коротких інтенсивних (вибухових) навантажень, а перевага повинна надаватися помірним відносно стабільним вправам аеробного характеру.
Ймовірним механізмом, який відповідальний за складне пристосування серця до вправ є стимуляція утворення колатералей між гілками коронарних артерій, покращення регуляції артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
Виявлення та ліквідація/лікування чинників ризику для подальшого лікування ішемічної хвороби серця є одним із пріоритетних напрямків для пацієнтів зі стенокардією. Це означає, що при наявності підвищеного рівня холестерину та інших жирів (тригліцеридів) у крові, діабету і гіпертензії повинно стимулювати особу відмовитися від паління та оптимізувати вагу.
Згідно з результатами одного з досліджень, антагоніст кальцію ніфедипін зменшує ризик серцево-судинних подій і виживання без хірургічного втручання у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, при цьому частота нових випадків стенокардії була знижені на 29% у порівнянні з плацебо, однак, різниця між рівнем смертності між двома групами була статистично незначною.
Підозра на стенокардію
При підозрі на наявність нестабільної стенокардії проводять госпіталізацію пацієнтів з такими симптомами, як:
- біль, який виникає у стані спокою (може виникати у нічний час),
- біль під час мінімальних фізичних навантажень,
- стенокардія, яка, швидко прогресує, незважаючи на посилення медикаментозної терапії.
Усім людям з підозрою на стенокардію варто негайно звернутись за допомогою, для оцінки характеру болю у грудях, а також для підтвердження діагнозу та оцінки тяжкості ішемічної хвороби серця.
Лікування нестабільної стенокардії.
Хворих НС необхідно госпіталізувати за швидкою допомогою в інфарктне відділення.
Сучасне лікування НС включає медикаментозні і хірургічні підходи.
Медикаментозна терапія НС проводиться із застосуванням наступних груп препаратів:
1. Антитромботичні засоби:
а) ефективним є використання різних доз аспірину. Рекомендується розпочати лікування з добової дози від 160 до 324 мг. Для тривалого лікування відмічена одинакова ефективність доз від 75 до 324 мг/добу;
б) Тіклопідін може призначатись в дозі 250 мг 2 р/добу. Особливого значення тіклопідін набуває при протипоказаннях до застосування аспірину.
в) Гепарин:
Швидкий терапевтичний ефект може бути досягнутий болюсним в/в введенням гепарину в дозі 80 МО/кг/год із наступною постійною інфузією 18 МО/кг/год під контролем активованого частково тромбопластинового часу, який необхідно підтримувати на рівні в 1,5-2,5 рази вищим за норму.
Протипоказання до призначення гепарину є: активна кровотеча, тромбоцитопенія в анамнезі, високий ризик кровотечі, недавній інсульт.
Низькомолекулярний гепарин (НМГ) – фраксипарин в дозі 0,1 мл/10 кг х 2 рази/добу п/ш протягом 5-7 днів, потім 0,3 мл п/ш 1 раз/добу 4-5 тижнів.
2. β – блокатори.
У хворих із високим ризиком можливо в/в введення, потім, якщо стан хворого стабілізувався, препарати призначають перорально:
в/в доза пропранолу складає 0,5-1,0 мг із наступним призначенням через 1-2 год по 40-80 мг per os кожні 6 – 8 год.
Метопролол призначається в/в у дозі 5 мг (1-2 хв), повторюючи введення кожні 5 хв до загальної дози 15 мг, через 1-2 год 25-50 мг per os кожні 6 годин.
|
|
|
3. Нітрати:
Хворим на НС з больовим синдромом, що зберігається, варто призначати нітрогліцерин під язик кожні 5 хвилин. Якщо біль зберігається після трьох таблеток, варто розпочинати в/в інфузію нітрогліцерину з початкової дози 5-10 мкг/хв.
1. Антагоністи кальцію є препаратами другого плану. Вони резервуються для хворих, що не реагують на лікування нітратами і β-блокаторами, або в тому випадку, коли є непереносимість одного або двох цих препаратів. Вони можуть бути корисні також у хворих на артеріальную гіпертензією та варіантну стенокардію.
2. Морфій показаний хворим, у яких симптоматика не усунута після 3-х таблеток нітрогліцерину під язик, або спостерігаються її рецидиви при адекватній ішемічній терапії. Небажано використання морфію у хворих на гіпотензією, пригніченя дихання, з порушенням свідомості. Доза 2-5 мг в/в.
Хірургічне лікування хворих на нестабільну стенокардію здійснюється за наступними показаннями:
o Обрано ранню інвазивну стратегію, при котрій усім хворим НС без протипоказань здійснюється рутинна коронарографія в перші 48 годин госпіталізіції.
o Неефективність медикаментозної терапії в перші 48 – 72 години.
o Наявність однієї та більше ознак високого ризику (ангіопластика, аортокоронарне шунтування в анамнезі, серцева недостаність і ФВ < 50 %, злоякісні шлуночкові аритмії, больвий синдром більше 30 хв. дані навантажувального тестування перед випискою).
При балонній ангіопластиці, вводиться катетер, на кінці якого розташований балон, що роздувається і, відповідно, розширює просвіт артерії. Часто паралельно використовують стенти (спеціальний циліндричний або пластиковий каркас), які підтримують артеріальне розширення. Коронарне шунтування здійснюється з метою відновлення кровопостачання через залучення венозних графтів. Цей метод більш інвазивний, ніж ангіопластика.
Гострий коронарний синдром (ГКС), як правило, є однією з трьох хвороб, пов’язаних з коронарними артеріями, до яких відносяться:
|
|
|
- Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) з підвищенням сегмента ST (30%);
- ГІМ без підвищення сегмента ST (25%);
- Нестабільна (прогресуюча) стенокардія (38%).
Доцільність об’єднання цих трьох захворювань додатково зумовлена єдністю патогенезу, невизначеністю прогнозу (існує досить високий ризик серйозних ускладнень і навіть смерті пацієнта) і, по-суті єдиною схемою лікування. Більше того – прогресуюча стенокардія нерідко впродовж кількох годин може перетворитися на гострий інфаркт міокарда.
Ці підтипи визначають відповідно до результатів електрокардіограми (ЕКГ), а саме:
- ГІМ з елевацією сегмента ST (ST Elevation Myocardial Infarction, STEMI)
- ГІМ без елевації сегмента ST (non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI).
Можливими є певні варіації, відповідно до яких, форми ІМ класифікують як гострий коронарний синдром.
ГКС слід відрізняти від стабільної стенокардії, яка розвивається при фізичному навантаженні і зникає у стані спокою. На відміну від стабільної стенокардії, нестабільна стенокардія виникає раптово, часто у стані спокою, при застосуванні мінімальних зусиль або, навіть при найменшому застосуванні сили, на відміну від пацієнтів з попередньо згаданою стенокардією (“стенокардія напруги”).
Стенокардія, яка виникла вперше, також, вважається нестабільною, оскільки вона передбачає появу нових (свіжих) порушень кровоплину у коронарній артерії. Нестабільною вважають також стенокардію, коли вона переходить з нижчого до вищого функціонального класу, тобто, наприклад, приступ стенокардії виникав під час ходи на відстань 400 кроків, а зараз виникає ще до моменту, коли хворий встигне пройти 50 (чи 100).
Хоча ГКС, як правило, пов’язаний з коронарним тромбозом, проте він також може бути пов’язаний із вживанням кокаїну. Серцевий біль у грудях може бути спровокований анемією, брадикардією (занадто повільним серцевим ритмом) або тахікардією (надмірно швидким пульсом).
