2018-02-20
313
Оскільки ГКС є тільки однією з багатьох можливих причин виникнення болю у грудях, пацієнту у відділеннях швидкої допомоги, зазвичай, призначають низку обстежень, а саме рентгенографію грудної клітки, аналізи крові (у тому числі, вимірювання біохімічних маркерів, таких як тропонін I або T, і Д-димер, якщо є підозра легеневої емболії), і постійний моніторинг серцевого ритму (оскільки часто трапляються небезпечні порушення серцевого ритму).
ІНФАРКТ МІОКАРДА-
це некроз ділянки серцевого м'яза в результаті порушення його кровопостачання. ІМ є однією з клінічних форм ІХС. В основі розвитку ІМ лежить розвиток ішемічного некрозу, який виникає в результаті відносної або абсолютної коронарної недостатності.
При трансмуральному (великовогнищевому) ІМ розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда. При нетрансмуральному (дрібновогнищевому або субендокардіальному) ІМ більша частина ішемізованого міокарда не є некротизованою.
Термін "ІМ з зубцем Q" та "ІМ без зубця Q" краще відображають наслідки тромбозу коронарних артерій, ніж широко розповсюджені терміни "трансмуральний ІМ" і "нетрансмуральний ІМ".
Виникнення нового ІМ в межах 72 годин від початку захворювання називають "затяжним ІМ", з 3 до 28 днів - "рецидивуючим ІМ", а після 28 днів - "повторним ІМ". Через два місяці після ІМ хворому встановлюють діагноз "післяінфарктний кардіосклероз".
У переважній більшості випадків безпосередньою причиною гострого ІМ є утворення тромба в коронарних артеріях. Рідше до ІМ веде виражений і тривалий спазм коронарних артерій, який нерідко виникає при відсутності атеросклеротичної бляшки - в результаті сильного емоційного стресу, при терапії ерготамінами або внаслідок вживання кокаїну.
В залежності від особливостей клініки, початку розвитку ІМ розрізняють клінічні варіанти:
|
|
|
1. ангінозний – типовий приступ болей за грудиною тривалістю більше 40-60 хв;
2. гастралгічний – характерний для діафрагмальних ІМ, проявляється різкими болями в діафрагмальній ділянці;
3. астматичний – у людей похилого віку при наявності вираженого кардіосклерозу, при повторних ІМ. Характеризується клінічною картиною серцевої астми;
4. аритмічний – у вигляді пароксизму тахіаритмії, а/v блокади ІІ, ІІІ ст. Частіше це верхівковий і перегородковий ІМ;
5. церебральний – у хворих з артеріальною гіпертензією, церебральним атеросклерозом. Проявляється клінічною картиною динамічного розладу мозкового кровообігу;
6. периферичний – біль локалізується на периферії (рука, зуб, нога);
7. безбольовий – немає характерного больового приступу, частіше буває у людей, хворих на цукровий діабет.
|
|
|
Критерії діагнозу інфаркту міокарда:
1. типовий або атиповий больовий синдром в комбінації з аритмією, серцевою або серцево-судинною недостатністю, шумом тертя перикарду;
2. зміни ЕКГ з характерною динамікою;
3. наявність ознак резорбтивно-некротичного синдрому (температура тіла, динаміка аналізу крові, зміни сироваткового вмісту специфічних ферментів, коагулограми);
4. наявність ускладнень.
Особливості "ІМ з зубцем Q" та "ІМ без зубця Q":
| Ознаки | ІМ з зубцем Q | ІМ без зубця Q |
| Частота виникнення | 60-70 % усіх ІМ | 30-40 % усіх ІМ |
| Наявність ІМ в анамнезі | Рідко | Часто |
| Повна оклюзія коронарної артерії | У 75-80 % випадків | 10-20 % випадків |
| Колатералі | Менш виражені | Більш виражені |
| Підйом сегмента ST | У 80 % випадків | У 40 % випадків |
| Рівень креатинінкінази | > норми у 3 рази | > норми в 1,5-2 р. |
| Зниження фракції викиду | Більш виражене | Менш виражене |
| Сегментарні порушення | Більш виражені | Менш виражені |
| Виникнення серцевої недостатності | Більш характерне | Менш характерне |
| Післяінфарктна стенокардія | Нехарактерна | Характерна |
| Госпітальна смертність | До 15 % | 5-10 % |
| Смертність протягом 3-х років після гострого ІМ | 10-30 % | 10-30 % |
| Вплив медикаментів: а) тромболітиків б) бета-адреноблокаторів в) антагоністів кальцію | Позитивний Позитивний Ймовірно,позитивний | Не доведений Не доведений Ймовірно, позитивний (дилтіазем) |
Стадії ІМ за картиною ЕКГ:
1. Стадія пошкодження (найгостріша) –від початку підйому сегмента ST до формування зубця Q.
2. Гостра стадія – наявність зубця Q, підйом сегмента ST, злиття його із позитивним зубцем T і утворенням так званої дуги Pardi.
3. Підгостра стадія – наявність зубця Q, повернення сегмента ST до ізолінії і від'ємні "коронарні" зубці T.
4. "Рубцьова" стадія – наявність зубця Q, ізоелектричний сегмент ST, негативний або позитивний зубець T.
Основні локалізації ІМ із зубцем Q:
1. Передній – наявність Q або QS у відведеннях V1 - V4.
2. Нижній ("задньо-діафрагмальний") – наявність Q або QS у відведеннях II, III, aVF.
3. Боковий – наявність Q або QS у відведеннях I, aVL, V5 і V6.
4. Задній ("задньо-базальний", "істинно задній", "дорзальний" - зміни ЕКГ у відведеннях V1 і V2.
Всі інші назви локалізацій ІМ, що застосовуються в клінічній практиці є підвидами або похідними від вищеперерахованих: передньо-боковий, задньо-нижній, задньо-боковий, високий передньо-боковий, розповсюджений передній, циркулярний.
Визначення локалізації ураження серцевого м'яза за ЕКГ при ІМ без зубця Q є затрудненим, оскільки ні депресія ST, ні інверсії T не відображають точного місця некрозу. Разом з тим, і при ІМ без зубця Q заведено вказувати орієнтовну локалізацію.
Основні діагностичні ознаки гострого ІМ:
1. Клінічні дані.
2. Картина ЕКГ.
3. Дослідження активності ферментів.
Некротично-резорбційний синдром:
o підвищення міоглобіна в перші 2-3 год до 1-2 діб;
o підвищення МВ-КФК в перші 4-8 год до 2-3 діб;
o підвищення загальної КФК в перші 4-8 год до 3-4 діб;
o підвищення ЛДГ 1-2 в перші 8-12 год до 8-14 діб;
o підвищення АСТ в перші 8-12 год до 3-4 діб;
o підвищення температури тіла в перші 12 год.;
o невелике транзиторне збільшення сечовини і залишкового азоту;
o невелике транзиторне зниження холестерину;
o лейкоцитоз в перші 2-6 год до 2-3 діб;
o прискорення ШОЕ через 2-3 доби з нормалізацією в залежності від клінічного перебігу захворювання.
