Диабетическая нефропатия

Механизм развития внутриклубочковой гипертензии при диабетической нефропатии подобен нефритам. ИАПФ - единственная группа препаратов, способная расширять выносящую артериолу и тем самым снижать высокое давление внутри капилляров клубочков, снижать уровень протеинурии (В-адрено-блокаторы, нифедипиновая подгруппа - не оказывают влияния на протеинурию или даже немного повышают; верапамил - снижает, но меньше, чем ИАПФ).

Показаниями ИАПФ при диабетической нефропатии являются:

1. Отсутствие функционального почечного резерва.

2. Микроальбуминурия при нормальном и повышенном АД.

3. Стадия протеинурии при нормальном и повышенном АД.

4. Стадия умеренной ХПН.

При нормальном АД хороший нефропротективный эффект наблюдается при дозе эналаприла 5 мг/сут, при повышенном АГ - максимальная доза, при которой удается снизить АД - 20 мг/сут эналаприла (более высокие дозы не рекомендуются, лучше пойти на комбинацию препарата с верапамилом или фуросемидом).

 

В экспериментальных и клинических исследованиях показан коронаро-дилатирующий эффект ИАПФ. Однако большинство исследований не выявило самостоятельного антиангинального и антиишемического действия ИАПФ у больных ИБС со стенокардией. Имеются отдельные сообщения об их эффек­тивности при ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (цилазаприл – Schneeweiss F. et а1., 1991).

Известно потенцирующее действие ИАПФ на действие нитратов и нифе-дипина (Метелица В.Я. и соавт., 1966; е1 а1., 1991), которое проявляется в большей степени в пролонгировании антиднгинального и антиишемического эффектов, и реализуется за счет подавления контррегулирующих нейрогуморальных механизмов в ответ на вазодилатацию и снижение АД. Этот же механизм рассматривается как один из наиболее существенных в развитии толерантности к нитратам и нифедипину. Необхо­димы дополнительные исследования для определения истинной роли ИАПФ в предотвращения развития толерантности к данным препаратам.

Поскольку частыми причинами развития сердечной недостаточности являются ИБС, артериальная гипертензия и их сочетание, весь вышеперечисленный спектр благоприятных эффектов ИАПФ улучшает течение сердечной недостаточности и ее прогноз.

Это подтверждено результатами крупномасштабных многоцентровых испытаний ИАПФ. Главная цель исследований – оценить способность данных препаратов повлиять на смертность больных с различной степенью выраженности сердечной декомпенсации.

ИАПФ увеличивает выживаемость больных с тяжелой сердечной недостаточностью.

По данным исследования CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987) – (не путать с CONSENSUS П, 1992), которое включало 252 больных с тяжелой сердечной недостаточностью (IV ФК), было оптимизировано терапией диуретики + сердечные гликозиды и затем больные рандомизированы на 2 группы: в 1-ой группе пациенты дополнительно получали ренитек (эналаприл). Во 2-й – плацебо).

Уже через полгода терапии эналаприл снижал смертность на 40% и через 1 год – до 31%. Это было связано со снижением прогрессирования сердечной недостаточности.

ИАПФ продлевает жизнь больных с умеренной сердечной недостаточностью.

В исследовании AIRE (Acute infarction Ramipril Efficacy) была изучена эффективность другого ИАПФ – рамиприла. (В исследование включено 2006 больных острым инфарктом миокарда, осложнившемся сердечной недостаточностью (до Ш ФК). 1006 пациентов получали рамиприл (5-10 мг/сут) с 3-10 дня инфаркта миокарда в течение 15 мес., остальные – плацебо). Общая смертность снизилась на препарате на 27% (р = 0,002).

Терапия рамиприлом предупреждала развитие тяжелой (рефрактерной) сердечно недостаточности, но не влияла на риск повторного инфаркта.

Профилактическая роль ИАПФ у больных с бессимптомной дисфункцией миокарда.

В исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Study) было включено 2231 больной острым инфарктом с ФВ < 40%, но без клинических признаков сердечной недостаточности. 1115 больных получали каптоприл с 13-16 дня инфаркта миокарда в течение 42 мес., а 1116 – плацебо).

Полученные данные подтвердили профилактический эффект каптоприла: в основной группе отмечено снижение общей смертности на 19% (р = 0,019), сердечно-сосудистой смертности на 21% (р = 0,014), частоты развития прогрессирующей недостаточности на 37% (р < 0,001) и повторного инфаркта миокарда на 25% (р = 0,015).

ИАПФ снижает частоту случаев внезапной смерти

Особый интерес представляют результаты исследования V-HeFT II (Vete-rans Administration Cooperative Vasodilatator – Heart Failure Trial; вазодилататоры при сердечной недостаточности), которое проводилось в США. Были сопоставлены результаты лечения рамиприлом и комбинации изосорбида динитрата + гидралазин (апрессин) у 804 больных умеренной сердечной недостаточностью (П-ШФК). Длительность лечения составила в среднем 2,5 года. В обеих группах наблюдалось значительное увеличение показателей сократимости ЛД, однако, смертность была ниже при приеме эналаприла (18% против 28,2%). При этом смертность вследствие прогрессирования сердечной недостаточности была примерно одинаковой в обеих группах, но эналапрнл существенно уменьшил число случаев внезапной смерти в результате уменьшения опасных для жизни желудочковых наруше­ний ритма сердца.