Критерии систолической дисфункции по данным эхокардиографии

Основным критериями являются - снижение фракции выброса (ФВ%) на фоне дилатации левого желудочка с увеличением конечно-систолического размера и объема (КСР, КСО) и/или конечно-диастолического размера и объема (КДР, КДО). Снижение сократительной способности миокарда со­провождается снижением показателя - фракции укорочения левого желудочка (D%S) определяемой по формуле:

КДР - КСР

 

 

Эхокардиография позволяет определить степень гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии, идиопатических кардиомиопатиях (гипертрофические, рестриктивные). Основные признаки диастолической дисфункции можно выявить с помощью метода допплер-эхокардиографии. Характерно изменение кривых допплер-потоков митрального клапана: при «гипертрофическом» типе – снижение пика раннего диастолического наполнения (Е – в фазу пассивного наполнения левого желудочка) и компенсаторное повышение пика позднего диастолического наполнения (А – в фазу активного наполнения) за счет усиленной систолы левого предсердия; при «псевдонормальном» типе – компенсаторные возможности левого предсердия исчерпываются и происходит снижение пика Е; при переходе в смешанную дисфункцию с присоединением систолической – дилатацию полости левого желудочка отражает увеличение пассивного его наполнения в фазу Е. О диастолической дисфункции следует думать, если признаки венозного застоя в легких не сопровождаются увеличением КСО, КДО и снижением ФВ%.

ЛЕЧЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

(Литература: Прогресс in the Treatment of Heart Failure, 1996)

Рекомендована следующая лечебная стратегия:

- При отсутствии противопоказаний иди непереносимости, ИАПФ должны быть назначены всем пациентам с симптомами сердечной недостаточности, а также тем больным с I ФК (бессимптомная дисфункция миокарда), у ко­торых значительно снижена функция ЛЖ. Терапия начинается с осторожного титрования дозы для избежания резкого снижения АД, но с постепенным достижением высоких доз.

- Диуретики в комплексе с ИАПФ назначают всем больным. (Калийсбе-регающие диуретики или не назначаются, или в очень небольших дозах с контролем К в плазме крови,   т.к. ИАПФ задерживают калий в организме). Контроль и восполнение калия - обязательный компонент лечения СН.

- Дигоксин показан пациентам, у которых остаются симптомы СН, не- с­мотря на максимальную терапию ИАПФ и диуретиками (как добавление к те­рапии ИАПФ + диуретики), а также с сердечных глииозидов (+диуретики) на­чинают терапию ХСН в сочетании с мерцательной тахиаритмией и наджелу-дочковыми тахиаритмиями.                                 

- Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил и дилтиазем) отрица­тельно влияют на инотропную функцию сердца и нежелательны в лечении систолической дисфункции. Исключением является амлодипин - положитель­ное влияние при ХСН. Но это препарат дополнительного значения.

- Бессимптомные аритмии (субъективно и клинически, гемодинамически нетяжелые ЖА) не требуют симптоматической антиаритмической терапии при ХСН. Доказан эффект ИАПФ в снижении смертности при ХСН, но за счет снижения внезапной смерти на фоне желудочковых аритмий.

- Бета-блокаторы могут иметь место в лечении сердечной недостаточ­ности (в основном при I-II ФК, редко III, с контролем за клиникой). При этом суточная доза неселективного бета-блокатора анаприлина не должна превышать 80 мг/сут. Положительные результаты (предварительно хорошие данные) получены по карведилолу (селективный бета-1-блокатор + альфа-блокатор + мощный антиоксидант). Группа бета-блокаторов - препараты дополнительного значения при лечении ХСН.

- Существуют некоторые показания для применения ангикоагулянтов   приСН: мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, они также могут быть использованы при очень низкой ФВ или внутрисердечных тромбах.

- Низкие дозы добутамина или милринона могут быть предложены от­дельным пациентам с рефракторной СН.

- Интенсивная физическая нагрузка должна быть исключена,но нагруз­ка на ТФН (толерантность) должны проводиться.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСТОЙ ДИСФУНКЦИИ

 

Рекомендации:

 

- Для коррекции диастолической дисфункции, которая не сопровожда­ется венозным застоем в легких: это больные I ФК (бессимптомная   дис­функция ) и II ФК (с жалобами и гипердинамической или нормальной систо­лической функцией - ФЗ или N ФВ) показаны бета-блокаторы или ИАПФ (при ГБ ) для улучшения диастолического расслабления миокарда. Этот тип дис­функции встречается у больных с ГКМП, рестриктивными КМП и ГБ в соче­тании с ГЛЖ без дилатации полости и обусловлен снижением эластичности миокарда и снижением объема раннего диастолического наполнения (Еi), с компенсаторно повышенным наполнением в фазу сокращения предсердия (позднее диастолическое наполнение Аi).

- При появлении признаков венозного застоя в легких - основная те­рапия - диуретики и/или нитраты. Задача лекарственной терапии заключа­ется в снижении КДД ЛЖ и венозного застоя, но без снижения СВ. Поэтому применяют очень осторожное титрование доз,т.к. излишне активной тера­пии - СВ, артериальная гипотония и преренальная азотемия. Бета-блокаторы в этой стадии могут быть полезны (но не ведущая терапия) и небольшие дозы под контролем клиники.

- При отсутствии эффекта терапии нитраты + диуретики в связи с при­соединением дисфункции со ФВ (трансформация в смешанную) к лечению до­бавляют ИАПФ; при рефрактерной ХСН - еще добавляют сердечные гликозиды и т.д. по схеме систолической дисфункции.

- Инотропные препараты (сердечные гликозиды, милринон, добутамин и т.д.) не показаны при этом типе ХСН, если систолическая функция нормальна.