2018-02-20
1747
| 1. Операции с пластикой передней стенки пахового канала (без ее рассечения) | методы Краснобаева, Roux - Оппеля |
| 2. Операции с пластикой передней стенки пахового канала (с ее рассечением) | методы Мартынова, Girard ‘ а, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Постемпского, Венгловского, Боброва - Shampionniere |
| 3. Операции с пластикой задней стенки пахового канала 4. Операции комбинированные | методы Bassini, Кукуджанова, Shearburn ’ а - Shouldice ‘ а, Леви - Шафера, Нечипорука |
| Операция грыжесечения по Краснобаеву | выполняется у детей до 3 лет, сочетается с операцией Ру - Оппеля, используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание – наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез кожи с жировой клетчаткой вдоль паховой складки, произвести гемостаз; | длина 5 - 6 см; параллельно и выше паховой складки на 1 - 1,5 см с выходом на корень мошонки (мальчики); |
| 3. Рассечь глубокий листок поверхностной фасции, обнажить апоневроз наружной косой мышцы живота; | отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз, обнажить наружное паховое кольцо; |
| 4.Извлечь в рану грыжевой мешок с яичком; | при наличии врожденной грыжи; |
| 5.Ввести раствор новокаина под париетальный листок брюшины грыжевого мешка; | гидравлическая отслойка париетального листка брюшины от висцерального; висцеральный лиисток прочно фиксирован к элементам семенного канатика; |
| 6. Рассечь париетальный листок брюшины; | вдоль участка семенного канатика; вскрывается грыжевой мешок; |
| 7. Иссечь париетальный листок брюшины; | иссечение наружной части грыжевого мешка: а) ближе к яичку; б) ближе к внутреннему паховому кольцу; |
| 8. Сшить остатки париетального и висцерального листков брюшины друг с другом; | а) непосредственно у яичка; б) непосредственно у внутреннего пахового кольца; |
| 9. Наложить гофрирующие швы на апоневроз наружной косой мышцы живота; | апоневроз не рассекается; 5 - 6 отдельных узловых швов вдоль пахового канала (Краснобаев) или 2 - 3 П-образных шва (Ру); |
| 10. Наложить швы на ножки наружного пахового кольца; | 2 - 3 узловых шва над семенным канатиком (круглой связкой матки) (Оппель); |
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Мартынову | выполняется у детей с предшкольного возраста, у взрослых; создает 8- 10 % рецидивов; метод используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия, наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез кожи, жировой клетчатки и поверхностной фасции вдоль паховой складки, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см с выходом на корень мошонки (мужчины); |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз; рассекать апоневроз по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки рассеченного апоневроза от подлежащей мышцы; | тугим тупфером; обнажить медиальную поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а) выделить; б) вскрыть; в) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1см; вкол иглы 0,7 - 1 см от края апоневроза, выколчерез паховую связку под контролем зрения (близость бедренной сосудистой лакуны); |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец - в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонким кетгутом и шелком, соответственно; |
| метод не позволяет укрепить растянутую заднюю стенку пахового канала и сузить паховый промежуток | |
| Операция грыжесечения по Girard‘ у | метод Жирара (1894) создает 20 - 25 % рецидивов; используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия, наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а) выделить; б) вскрыть; в) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 7. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 8. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец - в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 9. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонким кетгутом и шелком, соответственно; наложение двух рядов швов на паховую связку разволокняет ее; метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва; |
| Операция грыжесечения по Спасокукоцкому | метод (1922) создает 7 - 8 % рецидивов, используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а) выделить; б) вскрыть; в) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | апоневроз и мышцы подшивать одним блоком над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец - в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно |
| метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва | |
| Операция грыжесечения по Кимбаровскому | метод (1922) создает 7 - 8 % рецидивов; используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей и апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а) выделить; б) вскрыть; в) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | вкол иглы в апоневроз произвести на 2,5 см от края, прошить мышцы, выкол иглы из апоневроза произвести на 0,5 см от края; подшивать над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец - в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| метод предусматривает сшивание однородных тканей (апоневроза и связки), слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала | |
| Причины рецидивирования грыж 1. Неполное удаление грыжевого мешка; 2. Недостаточное ушивание поперечной фасции; 3. Ошибки в укреплении пахового треугольника; 4. Нарушение трофики тканей в пожилом возрасте; 5. Сшивание разнородных тканей; | оставление “ воронки “ в париетальной плевре; в том числе атрофия мышц после наложения на них поперечных швов; |
| Операция грыжесечения по Венгловскому | метод применяется при отсутствии прочного мышечно - апоневротического пласта в области грыжевых ворот; метод создает 5 - 10 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 -12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается прямая мышца живота и медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | перевязать и иссечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Выкроить неполный фасциально - мышечный лоскут из прямой мышцы живота, выполнить гемостаз донорского ложа; | основание аутотрансплантата у латерального края мышцы; расчет выкраивания- закрытие грыжевых ворот; |
| 7. Отвести семенной канатик вниз и латерально, развернуть лоскут на ножкена 180°, наложить на паховый промежуток; | закрывается медиальный отдел пахового промежутка и внутреннее паховое кольцо; |
| 8. Подшить фасциально - мышечный аутотрансплантат к внутренней косой мышце живота и паховой связке; | сзади семенного канатика; отдельные узловые шелковые швы с шагом 0,5 - 0,7 см; |
| 9. Поместить семенной канатик впереди аутотрансплантата, сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец - в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; затягивание шва на выходе семенного канатика под контролем пальца; |
| 10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| метод предусматривает сшивание разнородных тканей (мышцы и связки) Метод Постемпского (1890) предусматривает выкраивание и подшивание к апоневрозу наружной косой мышцы живота лоскута на ножке из широкой фасции бедра.; Метод слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала; | |
| Операция грыжесечения по Боброву - Shampionniere | метод Боброва - Шампионьера создает 20 - 25 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 7. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец - в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Bassini | метод Бассини (1890) создает 1 - 5 % рецидивов, используют при прямых грыжах |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; | в медиальном участке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами (полосками марли) вперед и вверх; |
| 7. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке с захватом поперечной фасции; | под семенным канатиком; от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка; |
| 8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; | |
| 9. Расположить семенной канатик на вновь образованном мышечном ложе; | |
| 10. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец - в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; восстанавливается передняя стенка пахового канала; |
| 11. Ввести кончик мизинца ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 12. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| метод предусматривает перемещение семенного канатика, что сопряжено с его излишней травматизацией после операции | |
| Операция грыжесечения по Кукуджанову | метод (1949) создает 1 - 5 % рецидивов |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; | в медиальномучастке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами (полосками марли) вперед и вверх; |
| 7. Сшить предбрюшинную клетчатку; | отдельные узловые швы; |
| 8. Низвести край футляра прямой мышцы живота до гребенчатой связки; | отдельные узловые швы; при необходимости сделать косой послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота; создается новая задняя стенка пахового канала; |
| 9. Сшить верхний листок поперечной фасции с подвздошно - лобковым тяжем; | позади семеного канатика; отдельные узловые швы; |
| 10. Сузить глубокое паховое кольцо; | отдельные узловые швы на поперечную фасцию; |
| 11. Уложить семенной канатик на мышечное ложе, подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 12. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец - в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 13. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 14. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Sholdice - Shearburn‘ у | метод Ширбарна - Шулдайса (1945) создает 0,8% рецидивов; предполагает трехслойную реконструкцию задней стенки пахового канала |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении от глубокого пахового кольца, обработать грыжевой мешок; | отсечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Подшить нижний листок поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка; | непрерывный шов с шагом 3 - 4 мм до семенного канатика; |
| 7. Подшить свободный край верхнего листка поперечной фасции к паховой связке; | непрерывный шов этой же нитью в обратном направлении с шагом 5 - 7 мм; создается дубликатура из поперечной фасции; |
| 8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; | позади семенного канатика на всем протяжении мышечно- апоневротического края; |
| 9. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец - в конец; отдельые узловые швы шелком с шагом 0,7 - 1 см; |
| 10... Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Леви - Шаферу | укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1,5 - 2 % рецидивов |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами (полосками марли)вперед и вверх; |
| 7. Наложить сборивающие швы на рыхлые пучки поперечной фасции; | зашить в фасции грыжевой дефект на всем протяжении задней стенки канала; |
| 8. Подшить паховый серп с желобом паховой связки; | Использовать медиальную часть поперечной фасции; подшивать над семенным канатиком; |
| 9. Рассечь нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота перпендикулярно паховой связке; | над верхним краем пахового промежутка; образуются нижне - медиальный и нижне - латеральный несвободные лоскуты; |
| 10. Подшить нижне - медиальный несвободный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота; | поверх семенного канатика; под приподнятыми краями поперечной и внутренней косой мышц; отдельные узловые швы; |
| 11. Подшить верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к бугорку лонной кости и наружному краю паховой связки; | создается фиксированная дубликатура из апоневроза в области пахового промежутка; |
| 12. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 13. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Нечипоруку | укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1 % рецидивов |
| 1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Выкроить прямоугольную полоску из медиального лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; | длина полоски (аутотрансплантата) 5 см, ширина 1 - 1,5 см; |
| 7. Обработать грыжевой мешок; | отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 8. Сузить внутреннее паховое кольцо; | непрерывный лавсановый шов; |
| 9. Гофрировать поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала; | ликвидируется растянутость фасции; |
| 10. Провести выкроенную апоневротическую полоску под семенным канатиком, подшить к паховой связке и поперечной фасции; | подшивание в зоненижне - медиального края внутреннего пахового кольца; узловые швы в шахматном порядке; |
| 11. Прошить (вкол иглы) медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и дистальный конец аутотрансплантата с захватом поперечной фасции; | замыкание внутреннего пахового кольца в зоне верхне - медиального края; выкол нити - через влагалище прямой мышцы живота и повторно через медиальный лоскут апоневроза; при затягивании узла снаружи конец трансплантата уходит под мышцы; |
| 12. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц к верхней лонной связке; | |
| 13. Подшить нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему; | сшивание по типу конец - в бок (внизу) и конец - в конец (вверху); отдельные узловые швы с шагом 0,7 - 1 см; |
| 14. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика (мужчины); |
| 15. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Метод технически сложно замыкает внутреннее паховое кольцо и предусматривает излишнее подшивание мышц к паховой связке |
Пластика передней стенки пахового канала, каким бы способом она не выполнялась, оставляет возможность прогрессирования или рецидива грыж.
Важнейший технический прием, устраняющий патогенетическое звено формирования косых и прямых грыж, заключается в укреплении задней стенки пахового канала
Контрольные вопросы
1. Длина бедренного канала зависит от его передней, задней,
медиальной, латеральной, верхней или нижней стенки?
1......
2. Границу внутреннего кольца бедренного канала составляют
следующие образования
1......... 2....... 3........ 4........
3. Слои брюшной стенки в области пупочного кольца составляют
1......... 2.......... 3.........
4. При ущемленной бедренной грыже необходимо рассечь верхнюю,
нижнюю, латеральную или медиальную стенку внутреннего
бедренного кольца?
1........
5. Указать правильную тактику хирурга при ущемленной паховой
грыже:
а) оперативный доступ - вскрытие пахового канала,
рассечение ущемляющего кольца, осмотр ущемленных кишечных
петель, вправление содержимого в брюшную полость, ушивание
операционной раны;
б) оперативный доступ - вскрытие пахового канала,
выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение
ущемляющего кольца, вправление содержимого в брюшную
полость, укрепление пахового канала, зашивание
операционной раны;
в) оперативный доступ - вскрытие пахового канала,
выделение грыжевого мешка, вскрытие его, захват
содержимого турникетом, рассечение ущемляющего кольца,
осмотр содержимого, вправление его в брюшную полость,
укрепление пахового канала, зашивание брюшной стенки.
г) оперативный доступ - вскрытие пахового канала,
выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение
ущемляющего кольца, укрепление пахового канала, зашивание
брюшной стенки.
1.........
10. При пластике пахового канала по Жирару в первый ряд швов
захватывают:
1......... 2.......... 3.......
во второй ряд швов захватывают:
1.......... 2..........
в третий ряд швов захватывают:
1........... 2..........
(конец в конец или конец в бок?) 1........
11. При пластике пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому в
первый ряд швов захватывают:
1......... 2......... 3.......... 4.........
во второй ряд швов захватывают:
1........ 2.........
(конец в конец или конец в бок?) 1.........
12. При пластике пахового канала по Мартынову первый ряд швов
захватывают:
1.......... 2.........
во второй ряд швов захватывают:
1........... 2.........
(конец в конец или конец в бок?) 1.........
13. При пластике пахового канала по Бассини первый ряд швов
захватывают:
1......... 2.......... 3......... 4.........
во второй ряд швов захватывают:
1......... 2...........
(конец в конец или конец в бок?) 1........
14. При пластике пахового канала по Бассини-Кукуджанову в
первый ряд швов захватывают:
1.......... 2.........
во второй ряд швов захватывают:
1......... 2......... 3......... 4........
в третий ряд швов захватывают:
1.......... 2..........
(конец в конец или конец в бок?) 1...........
15. При пластике пахового канала по Кимбаровскому первый ряд
швов захватывают:
1......... 2.......... 3......... 4........ 5.........
во второй ряд швов захватывают:
1........ 2..........
(конец в конец или конец в бок?) 1..........
16. Верхнюю стенку пахового канала составляет _______________,
нижнюю ___________________, переднюю ____________________,
заднюю ___________________________________________________
17. При скользящей паховой грыже одной из стенок грыжевого
мешка могут стать следующие органы:
1........ 2.......... 3...........
18. Венозный отток от передней брюшной стенки осуществляется в:
1......... 2.......... 3..........
19. Переднюю брюшную стенку кровоснабжают:
1......... 2......... 3.......... 4......... 5......... 6.........
20. Переднюю брюшную стенку иннервируют:
1........ 2......... 3......... 4..........
21. Слабыми местами передней брюшной стенки являются:
1........ 2.......... 3........... 4.......... 5.......... 6 …….
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1: Передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости. Укажите группы разрезов передней брюшной стенки. Что учитывается при разрезах?
ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "острый аппендицит". Больному предложена операция. Укажите название операции, локализацию разреза брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову и послойную топографию раны.
ЗАДАЧА № 3: При медицинском обследовании у пациента обнаружены незначительные выпячивания в области пупочного кольца и пахового канала. Назовите слабые места брюшной стенки, где могут выходить наружные грыжи живота.
ЗАДАЧА № 7: При медицинском обследовании призывника был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и трехугольная форма пахового промежутка. Укажите, чем образован паховой промежуток и какие существуют формы пахового промежутка?
ЗАДАЧА № 8: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "Прямая правосторонняя паховая грыжа". Назовите основные элементы грыжи и укажите ход грыжевого мешка при прямой паховой грыже живота.
ЗАДАЧА № 9: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "Правосторонняя прямая паховая грыжа". Назовите этапы операции- грыжесечения. Представьте схематично пластику пахового канала по Бассини.
ЗАДАЧА № 10: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Левосторонняя косая паховая грыжа". Укажите ход грыжевого мешка. Назовите стенки пахового канала. Представьте схематично пластику пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого.
ЗАДАЧА № 11: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "Левосторонняя косая паховая грыжа". Предложена операция-грыжесечение. Укажите проекцию разреза, послойную топографию раны и пластику пахового канала по Мартынову и Кимбаровскому.
ЗАДАЧА № 12: В хирургическое отделение поступил больной с ущемленной паховой грыжей. Укажите особенности тактики хирурга при выполнении грыжесечения. Представьте схему пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому.
ЗАДАЧА № 13: В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом "паховая левосторонняя грыжа". На операции была выявлена врожденная паховая грыжа. Укажите вид грыжи (прямая или косая), особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже. Представьте схему пластики по Краснобаеву.
ЗАДАЧА № 14: При операции по поводу паховой грыжи была обнаружена "скользящая паховая грыжа". Укажите органы, которые могут принимать участие в образовании скользящей грыжи. В чем заключаются особенности грыжесечения при скользящих грыжах? Представьте схему пластики пахового канала по Кимбаровскому.
ЗАДАЧА № 25: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "ущемленная паховая грыжа". При выполнении доступа к грыжевому мешку и грыжевым воротам было ликвидировано ущемление путем рассечения ущемляющего кольца. Далее произведено вскрытие грыжевого мешка. Укажите тактическую ошибку хирурга при проведении грыжесечения, действия хирурга в данной ситуации. Перечислите порядок действий хирурга при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи?
ЗАДАЧА № 26: В клинику поступил больной с овальным выпячиванием в паховой области справа, сопровождающимся позывами к мочеиспусканию. О каком виде грыж должен подумать хирург в данной ситуации? Укажите, какие органы могут быть задействованы в образовании этой патологии? Какие виды пластики применяются при этой патологии?
ЗАДАЧА № 27: В хирургическое отделение поступил больной с овальным выпячиванием в правой подвздошной области. У больного клиническая картина: боли в месте выпячивания, симптомы раздражения брюшины. О каком виде грыж можно думать? Какие органы брюшной полости принимают участие в образовании этих грыж? Какие пластики грыжевых ворот применяются в этой ситуации?
ЗАДАЧА № 29: В хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом “левосторонняя паховая грыжа”. В ходе операции хирург установил, что грыжа врожденная. Укажите причину возникновения этого вида грыж, взаимоотношение грыжевого мешка с элементами семенного канатика. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 30: При медицинском обследовании школьников у ребенка был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка. Чем образован паховый промежуток, какие формы его существуют? К какой патологии может привести эта форма пахового промежутка и увеличенный угол Фюргюссона?
ЗАДАЧА № 31: В детское хирургическое отделение поступил ребенок с овоидным выпячиванием в области наружного пахового кольца. После выполнения кожного разреза было выявлено высокое стояние внутренней косой мышцы живота, хирург решил выполнить щадящую пластику передней стенки пахового канала. Укажите правомочность подобного решения. Предложите объем оперативного вмешательства.
ЗАДАЧА № 32: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. После доступа к грыжевому мешку хирург выявил сильное разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль паховой связки. Пластику грыжевых ворот хирург решил выполнить по Жирару-Спасокукоцкому. Какие способы пластики применить в этой ситуации?
ЗАДАЧА № 33: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”. После проведения доступа к грыжевому мешку хирург выявил крайнюю степень растягивания и разволокнения поперечной фасции. Было решено выполнить пластику грыжевых ворот по Кукуджанову и комбинацию с другим щадящим способом. Предложите окончательный объем операции. Перечислите порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 34: При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.
ЗАДАЧА № 36: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. В ходе операции при выделении грыжевого мешка обнаружено, что грыжевой мешок прочно фиксирован снаружи к элементам семенного канатика, яичко лежит вместе с грыжевым содержимым. Назовите вид грыжи. Какова тактика хирурга? Перечислите основные этапы операции.
Эталоны ответов на ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1: 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;
2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.
ЗАДАЧА № 2: Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза - выше этой линии, 2/3 ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.
ЗАДАЧА № 3: Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие таза, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиевая линия.
ЗАДАЧА № 7: Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота сверху и пупартовой (паховой) связкой снизу. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная, треугольная.
ЗАДАЧА № 8: Основные элементы грыжи: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (медиально от нижних надчревных сосудов) и наружное паховое кольцо (латерально от нижних надчревных сосудов).
ЗАДАЧА 9: Этапы операции: разрез, обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие, осмотр содержимого, перевязка и отсечение брюшинного листка), пластика пахового канала.
ЗАДАЧА № 10: Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки пахового канала: верхняя - свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя - паховая связка; передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция.
ЗАДАЧА № 11: Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).
ЗАДАЧА № 12: Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо (ущемляющие ворота).
ЗАДАЧА №13: Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается, иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).
ЗАДАЧА № 14: Органы: слепая кишка с червеобразным отростком,, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь. Особенности грыжесечения - иссекается только часть грыжевого мешка, представленного брюшиной, остатки висцеральной брюшины ушиваются на органе, орган вправляется на прежнее место.
ЗАДАЧА № 25: Тактическая ошибка хирурга - рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, при этом ущемленное содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка и фиксирование его содержимого; 3. рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание раны.
ЗАДАЧА № 26: Хирург столкнулся со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике мочевой пузырь. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращения на место органа: грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см, затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).
ЗАДАЧА № 27: Хирург встретился со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка ); в данном случае, судя по клинике, слепая кишка. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа: грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см; затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).
ЗАДАЧА № 29: Причина врожденной паховой грыжи – незаращение влагалищного отростка брюшины (семенной канатик фиксирован к стенке грыжевого мешка и прочно с ним спаян. Вид грыжи - косая, ход грыжевого мешка повторяет ход яичка при опускании в мошонку при эмбриогенезе. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющим укрепить его переднюю стенку. Операция состоит в отсепаровании от семенного канатика париетального листка брюшины грыжевого мешка, иссечении этого листка, вправлении содержимого в брюшную полость и повторном сшивании париетального и висцерального листков в двух точках: как можно ближе к брюшной полости и как можно ближе к яичку.
ЗАДАЧА № 30: Паховый промежуток образован нижними краями внутренней косой, поперечной мышц живота и паховой связкой. Существуют щелевидная, овально-щелевидная, овальная, переходная и треугольная формы пахового промежутка. Увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма промежутка являются анатомическими предпосылками образования паховой грыжи.
ЗАДАЧА № 31: В раннем детском возрасте в связи с пластичностью тканей и слабостью мышечной ткани передней брюшной стенки возможно укрепление передней стенки пахового канала без ее вскрытия. Способ Краснобаева - Ру-Оппеля: накладывается 2 ряда швов: первый на ножки наружного пахового кольца и внутренний участок пупартовой связки; второй - 5-6 гофрирующих стежков на апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком.
ЗАДАЧА № 32: Наличие косой паховой грыжи и разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенки пахового канала ) - показание к пластике грыжевых ворот, заключающейся в укреплении передней брюшной стенки. Пластика по Мартынову в данном случае невозможна из-за разволокнения паховой связки. Поэтому здесь следует применить пластику по Бассини (укрепление пахового канала за счет сохранившихся мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота).
ЗАДАЧА № 33: В данном случае невозможно применение пластики по Бассини, т.к. при истонченной или разволокненной поперечной фасции в этом случае возникает рецидив грыжи. Единственно возможный вид пластики - по Кукуджанову: после вскрытия грыжевого мешка, вправления его содержимого, иссечения брюшины шелковыми швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и гребешковую связку. Латеральнее наложенных швов сшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией и задне-верхним краем паховой связки, нижним лоскутом поперечной фасции. Часто встречающимся осложнением при пластике по Кукуджанову является сужение внутреннего пахового кольца. Рациональным приемом в операции Кукуджанова в этой ситуации служит использование влагалища m.rectus - его подшивают к медиальному краю паховой связки. Дальнейшие действия заключаются в производстве операции Мартынова.
ЗАДАЧА № 34: При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае - через бедренный канал.
ЗАДАЧА № 36: Хирург обнаружил врожденную паховую грыжу. Врач должен перед проведением пластики грыжевых ворот, устранить сообщение между грыжевым мешком (влагалищным отростком брюшины) и брюшной полостью. Операция включает вскрытие грыжевого мешка, иссечение париетального листка брюшины, сшивание брюшины ближе к брюшной полости и ближе к входу в полость мошонки. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка, рассечение грыжевого кольца, вправление содержимого мешка в брюшную полость; 3. ликвидация сообщения между вагинальным отростком и брюшной полостью; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание послеоперационной раны.
